六、治疗《儿科学》

六、治疗

本病宜采取合理的综合措施。积极控制感染,保持呼吸道通畅、纠正缺氧,防治并发症,增强机体抵抗力以促进康复。

(一)一般护理及支持疗法 室温应保持在20℃左右为宜,相对湿度55-65%,以防呼吸道分泌物变干,不易咳出。冬季要定时开窗换气,每次30分钟,每天3次,避免对流风,注意休息,执行严格的呼吸道隔离制度,防止交叉感染。密切观察病情变化,及时给予相应的处理。对面色青灰,口周紫绀烦躁或嗜睡的患儿,应注意心音、心率变化,观察有无心肌炎发生,对吃奶、哭闹后青紫加重,吸氧后仍不能缓解,应及时查明原因,给予处理。

2、注意营养及水份供应;应尽量母乳喂养,若人工喂养可根据其消化功能及病情决定奶量及浓度,如有腹泻者给予脱脂奶,对幼儿或儿童宜供应清淡、易消化、富有多种维生素的饮食,恢复期病儿应给营养丰富,高热量食物。对危重病儿不能进食者,给静脉输液补充热量和水份,液量每日60-80ml/kg为宜,必要时输注全血液或血浆。同时患有佝偻病者宜注维生素D3治疗。

3、保持呼吸道通畅应及时清除鼻痂,鼻腔分泌物和呼吸道痰液。改善通气功能,增加肺泡通气量,纠正缺氧,减轻CO2潴留。痰多稀薄者,可以反复翻身拍背以利于痰液排出。也可口服祛痰药物氯化铵合剂:1ml/岁,一日3次。痰粘稠不易咳出者,可吸痰或用超声雾化吸入,液体配方为生理盐水或蒸馏水30ml,庆大霉素2万U,a--糜蛋白酶5mg,地赛米松1mg,每次吸入10-15分,每日2-3次。

(二)抗感染药物的应用 根据年龄、病情轻重,以往用药情况,参考药物敏感试验、选择适当的抗感染药物。

1、抗生素的选择

(1)肺部革兰氏阳性球菌感染:肺炎链球菌肺炎,青霉素仍为首选。一般用大剂量青霉素静滴,对青霉素过敏者改滴红霉素。葡萄球菌肺炎,首先耐酶(β-内酰胺酶)药物,如新的青霉素II,先锋霉素I或头孢菌素三代静滴,疗程3-6周,过早停药容易复发。厌氧菌肺炎用氟哌嗪青霉素及灭滴灵有效。

(2)肺部革兰氏阴性杆菌感染,一般可用氨苄青霉素或氨基糖甙类抗生素。绿脓杆菌肺炎可用复达欣、菌必治等。

(3)支原体肺炎 多采用红霉素,疗程2周为宜。

(4)对于细菌不明确的肺炎,应根据病情选择广谱抗生素,联合用药(其中一种应偏重于革兰氏阴性菌药物)。待细菌明确再酌情更换相应敏感的抗生素。对重病肺炎生素治疗,应以静注或静滴为主。

2、抗病毒药物的应用

干扰素:5岁以下10万U,1/日肌注;5岁以上20万U,1/日,肌注,2-3天为一疗程。也有用干扰素滴鼻(1万U/ml,每侧鼻孔1-2滴15-30一次,热退后3-4次/日),超声雾化吸入。

三氮唑核苷 超声雾化是主要给药途径,剂量:2岁以下10mg,2岁以上20-30 mg溶于30 m1蒸馏水中雾化完为止,每日2次,连续5-7天,也可用0.5%的溶液1-2小时滴鼻一次。

(三)氧气疗法:

临床常用的给氧方法有:①浅鼻导管或鼻塞法:将导管头放入鼻前庭,胶布固定,方法简单,比较安全是常用的给氧方法。新生儿,婴幼儿的氧流量为0.5-1升/分。②漏斗法:整个漏斗扣在鼻子上面,边缘距面部皮肤稍有距离,婴幼儿又不易固定、氧气大部份被流掉,吸入不多,效果不佳,但对极度烦躁不安、不能接受鼻导管法患儿,此法可取。③头罩法:用硬塑料头罩,氧流量3-5升/分。最好通过雾化器。头罩大小约40×40×40(cm)小的易有CO2存留。④口罩雾化给氧:通过雾化器口罩给氧,小儿流量3-5升/min,氧深度40-60%,因为氧通过雾化器,部分雾粕可过到细支气管,高湿度可以防止氧气干燥,稀释痰液使其易于咯出,有利于保持呼吸道通畅。⑤正压给氧法:危重病儿当发生呼吸衷竭时要予器械呼吸正压给氧,根据患儿的不同情况分别给予持续正压给氧(CPAP),间歇正压给氧(IPPB)或呼吸终末正压给氧(PEEP)等也可采用高频通气法。

高浓度(>60%)长时间给氧可损害脑、心、肺、肾等,在肺部可引起肺泡间质水肿,肺泡上皮增生,肺透明膜形成、肺出血等;引起早产儿、新生儿眼晶体后纤维增生症,影响视力,吸氧时应注意防止氧中毒。

(四)对症治疗

1、退热与镇静:一般先用物理降温,如枕部冷敷、温水擦浴,若体温不下降可给药物,APC每次5-10mg/kg,对个别病例可用氯丙嗪与异丙嗪静注或肌注,使体湿维持在38℃以下。患儿即能安静入睡。如有惊厥,立即给予10%水合氯醛每次60mg/kg灌肠,如无效改用安定0.3 mg/kg/次肌注或静注。

2、祛痰止咳平喘:一般痰稠不易咯出,可口服少儿氯化胺合剂,每次1m1/岁,一日3次,必嗽平每日0.7 mg/kg,分三次服。痰稠咳嗽剧烈可采用超声雾化吸入,喘甚口服咳喘宁1m1/岁,一日三次,亦可口服,亦可口服654-2每日0.5mg/kg,每12小时1次,咳剧可肌注维生素K1每次1 mg/kg,肌注或静椎。

(五)重要脏器损害的处理。

1、心衰的治疗:除吸氧、祛痰止咳和使用镇静剂外应给予强心甙类药,必要时加用利尿剂。应用的洋地黄制剂有:①毒毛旋花子甙K:洋地黄化量为0.007-0.01mg/kg,加入25%葡萄糖20m1内缓慢静脉注射,根据病情6-8小时后可重复使用半量,直至心力衰竭纠正。②西地兰:洋地化量2岁以内的0.03-0.04 mg/kg,2岁以上0.02-0.03mg/kg,首次用化量的1/2。余量分2次,每12小时一次加入葡萄糖内缓慢静脉注射。③地高辛:口服地高辛化量:2岁以内0.04~0.05mg/kg,2岁以上为0.03~0.04mg/kg,首次也用量的1/2。余量分为2份,每6~8小时一次。维持量为化量的1/4,可分为2次口服。静脉用药剂量按口服剂量的3/4计算。勿与钙剂同时应用。

在应用洋地黄制剂纠正心衰时,可加用酚妥拉明。酚妥拉明的主要作用是降低小动脉的阻力,扩张静脉系统,可减轻心脏前后负荷,改善心功能,减轻肺动脉高压,肺瘀血及肺水肿;增加肾小球滤过率及血流量,保护肾脏,剂量为05-1mg/kg/次,加入葡萄糖20ml,10-15分钟内静脉注射或加入墨菲氏小管内滴入。根据病情2-6小时重复一次。此药还可改善胃肠道微循环、增强肠蠕动,治疗腹胀效果较好,缺点是使心率加快,突然出现低血压、故需密切观察。

对小儿急性心衰特别伴有肺水肿者,近年来多采用强效利尿药配合洋地黄制剂治疗。常用速尿按1mg/kg/次,2小时后,必要时可重复一次。

2、肺炎合并呼吸衰竭的治疗:关键在于治疗原发病和诱发因素(如中毒、肺水肿等),重点在于改善呼吸道功能,提高PaO2及SO2,改善通气降低PaCO2

呼吸兴奋剂是综合治疗措施之一,不能过分依靠,因为疗效不持久。常用的药物有山梗茶碱、可拉明,野靛碱及戊四氮等或用呼吸三联剂山梗茶碱3mg,回苏林8mg,可拉明0.75g或利他林10mg加于10%葡萄糖液250ml中静脉滴入,应用时宜密切观察病情变化防止过量导致惊厥。脑水肿的处理见下节。

3、中毒性脑病的治疗

首先保持呼吸道通畅,改善通气,供氧。有呼吸道梗阻或呼吸衷竭时及早做气管切开和使用呼吸机。

减轻脑水肿、降低颅内压:①甘露醇:剂量每次1-2g/kg,于15-30分内静推或快速滴入,每4-8小时一次,有脑疝者首次剂量2g/kg静推,1-2小时后再重复一次,病情缓解后,逐渐延长时间直至停药。久用可致血尿,最好在使用强心剂和利尿剂后,等排尿增多,心功能好转,才能使用脱水剂。②利尿剂:由于利尿而使全身脱水,对降低颅内压有一定效果。常用速尿,用量用法见前。在脱水疗法过程中,必须严格记录出入量,掌握量出为入、既补又脱的原则,最好使患儿保持轻度脱水状态。③血管扩张剂的应用血管扩张剂缓解脑血管痉挛,改善脑微循环,从而减轻脑水肿并保证高渗性脱水剂能够达到脑组织而发挥作用。常用药有:A、654-2:剂量1-2mg/kg10-15分一次,稳定后改为0.5-1mg/kg,2-4小时一次,静推。B、东莨菪碱:0.02-0.04mg/kg每30分一次,加入5%葡萄糖10-20m1中静脉推注。面部转红、呼吸改善,适当延长间隔时间或或减少滴速。一般用药1-2小时颅内压改善。呼吸道分泌物及肺部罗音相继减少,亦可用酚妥拉明、地塞米松能减少血管与血脑屏障的通透性,增加肾血流量,抑制脑垂体后叶分泌抗利尿激素、有利尿作用,防治脑水肿。地塞米松常用量0.15-0.25mg/kg,每6小时一次静脉注射,2-3天后逐渐减量或停药。药效显示较慢,但作用持久,无反跳现象。④促进脑细胞恢复的药物常用者有三磷酸腺苷(ATP)、辅酶A、细胞色素C、谷氨酸、γ-氨酪酸、氯酯醒、克脑迷以及维生素B1维生素B6等。胞二磷胆碱对改善意识,调整脑血管张力和促进病人苏醒,有良好作用。

4、中毒性肠麻痹的治疗

重症肺炎易致腹胀,多见于婴幼儿。宜先用稀释皂(2%)灌肠后保留导管排气,不见效时可用新斯的明,婴幼儿每次0.03-0.04mg/kg,肌肉或皮下注射,对有喘息者不用。同时进行松节油敷腹部,注射后15-20分钟放置肛管排气,一日可用3-4次。过度腹胀者采用胃肠减压抽出胃肠内容物及气体。对低血钾所致的腹胀,可口服10%氯化钾溶液0.5mg/kg,每日3-4次。近年来酚妥拉明治疗腹胀效果较好,其用量同前。

(六)肾上腺皮质激素的应用

一般肺炎不需要使用肾上腺皮质激素.对重症肺炎伴有高热,中毒性脑病、休克或喘憋严重,胸膜渗出等症状病例,在应用足量有效抗生素的同时,可短期加用肾上腺皮质激素,应注意其应激性胃肠出血和降低机体抗菌能力等付作用。氢化考的松每日5-10mg/kg,静脉滴注或地塞米松每日0.25-0.5mg/kg,静脉滴注,或强的松每日5mg/kg口服.一般应用3-5日,症状改善即可停药。

(七)并发症的处理。

合并肺脓肿的患儿控制感染很重要,根据痰、脓或血培养选用抗生素、输血及血浆以支持,对呼吸困难者应吸氧。痰液太稠时可口服或注射胰蛋白酸使之稀释,并体位引流,年长儿排脓不畅时可酌情应用支气管镜吸引。脓胸、脓气胸若脓、气量较少可反复多次穿剌,量多应及时作胸腔闭式引流排脓、放气。肺大泡破裂后及时抽气。

(八)物理疗法肺炎恢复期如肺部罗音持续不消,可用超短波等方法以促进炎症的吸收,但合并心力衰竭者禁用。

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