第五节 意识障碍和昏迷病人的体格检查《急诊医学》

第五节 意识障碍和昏迷病人的体格检查

在意识障碍或昏迷的情况下,体格检查不可能做得面面俱到,但应当强调快而准确。

一、意识状态

应迅速确定有无意识障碍以及临床分类和分级

二、生命体征

(一)体温 增高提示有感染性或炎症性疾患。过高则可能为中暑、脑干损害。过低提示为休克、第Ⅲ脑室肿、肾上腺皮质功能减退、冻伤或镇静药过量。

(二)脉搏 不齐可能为心脏病。微弱无力提示休克或内出血等。过速可能为休克、心力衰竭、高热或甲亢危象。过缓提示颅内压增高或阿-斯综合征。

(三)呼吸 深而快的规律性呼吸常见于糖尿病酸中毒,称为Kussmual呼吸;浅而快速的规律性呼吸见于休克、心肺疾患或安眠药中毒引起的呼吸衰竭;间脑和中脑上部损害常引起潮式呼吸(Cheyne-Stokes呼吸);中脑下部和桥脑上部损害引起长吸气呼吸;桥脑下部和延髓上部损害引起共济失调性或点头呼吸。

(四)血压 过高提示颅内压增高、高血压脑病或脑出血。过低可能为烧伤、脱水、休克、晕厥、肾上腺皮质功能减退或深昏迷状态。

三、气味

酒味为急性酒精中毒。肝臭味示肝昏迷。苹果味提示糖尿病酸中毒。大蒜味为敌敌畏中毒。尿臭味(氨味)提示尿毒症。

四、皮肤粘膜

黄染可能是肝昏迷或药物中毒。紫绀多为心肺疾患。多汗提示有机磷中毒、甲亢危象或低血糖。苍白见于休克、贫血或低血糖。潮红为阿托品类药物中毒、高热、一氧化碳中毒等。大片皮下瘀斑可能为胸腔挤压伤综合征。面部黄色可能提示结节硬化病合并癫痫发作。

五、头面部

注意头发内的皮下瘀斑或头皮血肿。鼻和耳道溢液或出血常见于颅底骨折。双瞳孔缩小提示有机磷或安眠药中毒。双瞳孔散大见于阿托品类药物中毒或深昏迷状态。双瞳孔不等大可能有脑疝形成。眼底视神经乳头水肿为颅内压增高表现。

六、胸部

桶状胸、叩诊反响、唇甲紫绀、肺部听诊有啰音等提示有严重的肺气肿及肺部感染,可能合并肺性脑病。心律异常见于心房纤颤、心房扑动、阿-斯综合征等。

七、腹部

肝、脾肿大合并腹水者常为肝昏迷。腹部膨隆且有压痛可能为内出血或麻痹性肠梗阻。

八、四肢

肌束震颤见于有机磷中毒。双手扑翼样震颤多为中毒性或代谢性脑病。杵状指提示慢性心肺疾患。指甲内有横行白线可能为重度贫血或重金属中毒。双下肢可凹性水肿可能为心、肾或肝疾患。

九、神经系统

重点检查脑膜刺激征和锥体束征,包括颈强直、Kernig和Lasegue征、Babinski征等。发热有脑膜刺激征常提示中枢神经系统感染;不发热而有脑膜刺激征则见于蛛网膜下腔出血。偏瘫多见于脑血管病或颅内肿。表8-2示从呼吸、瞳孔变化、眼球运动(玩偶头试验,doll head test)和运动反应来确定脑干不同部位的损害。

表8-2脑干损害的临床表现

损 害 水 平呼吸瞳孔眼 球 运 动运 动 反 应
间 脑潮式呼吸小、对光反应(+)浮动、运动充分伸展过度
中 脑潮式呼吸居中、固定、不规则只有外展运动去皮层
中脑下部和桥脑上部长吸气呼吸针尖大小、对光反应(+)只有外展运动去大脑
桥脑下部和延髓上部共济失调性呼吸针尖大小,对光反应(+)无运动弛缓或下肢屈曲

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