第二节 急诊诊断心律失常的原则《急诊医学》

第二节 急诊诊断心律失常的原则

绝大多数的心律失常通过病史询问,体格检查,及心电图检查,可以做出正确的诊断。

一、病史

应注意了解发作初始的情况,诱因,有无心脏病史,用药经过等。若是反复发作的心律失常,则应了解每次发作的症状,持续的时间,终止发作的规律,接受过何种治疗措施,效果如何。特别要注意有无易患因素,如电解质紊乱(低血钾),洋地黄制剂,排钾利尿剂的反应,及有无产生过副作用的药物。

二、体格检查

首先要注意患者的循环状态,血压、神志、肤色、脸色及尿量等。若是患者来时处于神志丧失和无脉状况,可以先给以前胸重击一拳,然后“盲目”除颤,不需先做系列的心电图或其他常规检查。

系统的体格检查时注意左、右心功能状况,有无心力衰竭的体征,以及其他合并症(如栓塞现象)。

三、心电图

是确定心律失常性质的关键。为了使临床工作人员能够从长条心律记录中尽快地获得正确诊断,宜按步骤有条不紊地进行分析。这些步骤是①有无心房活动?是否为P波?是否规则?是否为f或F波?②心室活动的QRS波群形态如何?时间正常还是增宽(>0.12s)?规则与否?③P波与QRS波群之间的关系如何?④有无其他需要解释的早搏或间歇?

四、心房活动

正常窦性心律的P波在标准肢体导联和右胸前导联中比较清晰易见。加做右胸V3R,V4R导联,或是右胸双极导联(CR),都能使心房活动显示更为清楚有助于识明P波。

食管导联是近年来国内广泛使用的非侵入性方法。食管紧贴左房后壁,所记到的心房波代表左房电活动,振幅较大易于辨识(图20-1)。

五、QRS波群

QRS波群的时间代表激动在心室中除极的过程。激动通过左、右束支的速度极快,故正常QRS波群时间远不及0.12s。QRS波群时间正常者,代表心室由室上或交界区传来的冲动所控制。

食管导联心电图室速。显示心房电活动波群(P)

图20-1 食管导联心电图室速。显示心房电活动波群(P)。

QRS大于或等于0.12s有三种可能性:①冲动来源于心室;②室上性冲动伴束支功能性传导障碍,这种室内差异性传导是束支相对不应期尚未脱离所致;③室内传导系统原有病变。室性或上性伴差异传导的波群在心电图有一些鉴别特征(表20-1),但是特征都不是绝对的,有时仍难于鉴别。所幸,急诊处理宽大QRS波群心动过速的原则是根据临床情况决定治疗措施。当病人血液动力学状况不稳定时,应首选电转复终止快速心律,而心律失常的原因和机制可以留待病情稳定后进一步检查确定。

表20-1 室性和室上性伴差异传导的QRS波群的鉴别要点

 室性心动过速室上性心动过速伴差传
QRS波群呈右束支传导阻滞型少见常见,85%属此型
P波与QRS波群的关系房室分离或有逆传P波(但房室交界性心动过速伴室内差传或束支传导阻滞者除外)以异位或过早的P波开始,1:1房室传导。或偶有Ⅱ度房室传导阻滞
室性夺获或融合搏动具有诊断意义,但不能排除伴有室内差传的交界性心动过速房性心动过速不会出现室性夺获
QRS波群形态与出现心律失常之前的比较QRS图形和原有的室性早搏相似与以前的束支传导阻滞相似,或与以前的室上性早搏伴心室内差传的图形相似

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