第二节　急诊诊断心律失常的原则

绝大多数的心律失常通过病史询问，体格检查，及心电图检查，可以做出正确的诊断。

一、病史

应注意了解发作初始的情况，诱因，有无心脏病史，用药经过等。若是反复发作的心律失常，则应了解每次发作的症状，持续的时间，终止发作的规律，接受过何种治疗措施，效果如何。特别要注意有无易患因素，如电解质紊乱（低血钾），洋地黄制剂，排钾利尿剂的反应，及有无产生过副作用的药物。

二、体格检查

首先要注意患者的循环状态，血压、神志、肤色、脸色及尿量等。若是患者来时处于神志丧失和无脉状况，可以先给以前胸重击一拳，然后“盲目”除颤，不需先做系列的心电图或其他常规检查。

系统的体格检查时注意左、右心功能状况，有无心力衰竭的体征，以及其他合并症（如栓塞现象）。

三、心电图

是确定心律失常性质的关键。为了使临床工作人员能够从长条心律记录中尽快地获得正确诊断，宜按步骤有条不紊地进行分析。这些步骤是①有无心房活动？是否为P波？是否规则？是否为f或F波？②心室活动的QRS波群形态如何？时间正常还是增宽（>0.12s）？规则与否？③P波与QRS波群之间的关系如何？④有无其他需要解释的早搏或间歇？

四、心房活动

正常窦性心律的P波在标准肢体导联和右胸前导联中比较清晰易见。加做右胸V₃R，V₄R导联，或是右胸双极导联（CR），都能使心房活动显示更为清楚有助于识明P波。

食管导联是近年来国内广泛使用的非侵入性方法。食管紧贴左房后壁，所记到的心房波代表左房电活动，振幅较大易于辨识（图20-1）。

五、QRS波群

QRS波群的时间代表激动在心室中除极的过程。激动通过左、右束支的速度极快，故正常QRS波群时间远不及0.12s。QRS波群时间正常者，代表心室由室上或交界区传来的冲动所控制。

图20-1　食管导联心电图室速。显示心房电活动波群（P）。

QRS大于或等于0.12s有三种可能性：①冲动来源于心室；②室上性冲动伴束支功能性传导障碍，这种室内差异性传导是束支相对不应期尚未脱离所致；③室内传导系统原有病变。室性或上性伴差异传导的波群在心电图有一些鉴别特征（表20-1），但是特征都不是绝对的，有时仍难于鉴别。所幸，急诊处理宽大QRS波群心动过速的原则是根据临床情况决定治疗措施。当病人血液动力学状况不稳定时，应首选电转复终止快速心律，而心律失常的原因和机制可以留待病情稳定后进一步检查确定。

表20-1　室性和室上性伴差异传导的QRS波群的鉴别要点

	室性心动过速	室上性心动过速伴差传
QRS波群呈右束支传导阻滞型	少见	常见，85%属此型
P波与QRS波群的关系	房室分离或有逆传P波（但房室交界性心动过速伴室内差传或束支传导阻滞者除外）	以异位或过早的P波开始，1：1房室传导。或偶有Ⅱ度房室传导阻滞
室性夺获或融合搏动	具有诊断意义，但不能排除伴有室内差传的交界性心动过速	房性心动过速不会出现室性夺获
QRS波群形态与出现心律失常之前的比较	QRS图形和原有的室性早搏相似	与以前的束支传导阻滞相似，或与以前的室上性早搏伴心室内差传的图形相似