五、非特异性肠炎《病理学》

五、非特异性肠炎

非特异性肠炎包括肠多种非特异性炎症性疾病,大都病因不明,在病理学上无特异性变化,故称为非特异性肠炎,主要有3种。

(一)急性出血坏死性肠炎

急性出血性坏死性肠炎(acute hemorrhagic enteritis)或简称坏死性肠炎。是以小肠急性出血坏死性炎症为主要病变的儿科急症。常发生于婴儿,临床主要表现为腹痛、便血、发热呕吐、腹泻等,重者常引起休克致死。

【病变】

肠壁发生明显的出血及坏死,常呈节段性分布(图10-22),以空肠及回肠最为多见且严重。病变肠壁增厚,粘膜肿胀,广泛出血、坏死,表面常被覆假膜。病变粘膜与正常粘膜分界清楚,常继发溃疡形成,溃疡深者可引起肠穿孔。粘膜下层除广泛出血外,发生严重水肿及炎细胞浸润。肌层平滑肌纤维断裂并可发生坏死。

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图10-22 急性出血性坏死性肠炎

空肠粘膜呈节段性出血、坏死改变

【病因和发病机制】

至今不清。有较多的报告提出,本病是一非特异性感染如细菌、病毒或其分解产物所引起的激烈的变态反应(Schwartzman反应)性疾病。肠组织的出血水肿、坏死及炎症反应均符合该种变态反应的表现。此外,一些学者在本病患者肠腔中发现一种可产生剧烈毒素的F型厌气菌,其B毒素有引起强烈的溶血、坏死作用。但此种细菌的病因作用尚待进一步证实。

(二)局限性肠炎

局限性肠炎(regional enteritis)亦称Crohn病,是一种病因未明的肠疾病。病变主要累及回肠末端,其次为结肠、近端回肠和空肠等处。消化道其他处偶见发生。因病变局限且呈节段性分布,故称为局限性肠炎。

临床表现主要为腹痛、腹泻、腹部肿块、肠瘘形成及肠梗阻等症状。本病呈慢性经过,病程较长。经治疗后病情可缓解,但常复发,不见变。本病与肠结核、慢性溃疡性结肠炎等常甚难鉴别。

【病变】

肉眼观,病变处肠壁变厚、变硬,肠粘膜高度水肿而呈块状增厚,如鹅卵石状或息肉状(图10-23)。粘膜面有裂隙及匐行溃疡,裂隙狭长而深入呈穿通性,重者可引起慢性肠穿孔及瘘管形成。穿孔后常形成腹腔积脓。肠壁增厚常致肠腔狭窄,引起慢性肠梗阻。病变肠管易与邻近肠管或腹壁粘连。肠壁粘合成团,颇似回盲部增殖型结核。

结肠局限性肠炎

图10-23 结肠局限性肠炎

肠壁增厚、水肿,肠粘膜水肿,皱襞增宽、增厚,有处呈息肉状(箭头所指)

局限性肠炎

图10-24 局限性肠炎

肠粘膜下层明显增厚,淋巴管高度扩张和多量单核细胞及淋巴细胞浸润

镜下,本病的病变复杂多样,裂隙状溃疡表面覆以坏死组织,其下肠壁各层组织中可见大量淋巴细胞、单核细胞及中性粒细胞浸润。肠粘膜下层增厚、水肿,其中有多数扩张的淋巴管。有的部位粘膜下淋巴组织增生并有淋巴滤泡形成。部分病例在肠壁内见有由类上皮细胞、多核巨细胞形成的肉芽肿。肉芽肿中心不发生干酪样坏死。据此可与结核性肉芽肿鉴别。

【病因和发病机制】

迄今不明。近年发现本病伴有免疫异常现象。在患者的血液中可测到抗结肠抗体。在病变部位用免疫荧光和酶标方法证明有这种免疫复合物存在(抗原存在于患者肠上皮细胞),并有补体C3的沉积,表明可能因发生似Arthus反应而损伤肠组织,造成本病。关于肠壁水肿、溃疡的形成多认为系肠淋巴回流障碍进而导致血液循环障碍所致。

(三)慢性溃疡性结肠炎

慢性溃疡性结肠炎(chronic ulcerative colitis)是结肠的一种慢性炎症。因其病因不明,故又有特发性溃疡性结肠炎(idiopathic ulcerative colitis)之称。病变可累及结肠各段,偶见于回肠。本病病变部位多以直肠、乙状结肠为主。这可能是由于该处镜检诊断较为方便之故。临床上有腹痛、腹泻、便血等症状,病程有时缓解,可持续多年。

【病变】

最初结肠粘膜充血并出现点状出血,粘膜隐窝有小脓肿形成。脓肿逐渐扩大,局部肠粘膜表层坏死脱落,形成表浅小溃疡并可累及粘膜下层。溃疡可融合扩大或相互穿通形成窦道。病变进一步发展,肠粘膜可出现大片坏死并形成大的溃疡。残存的肠粘膜充血、水肿并增生形成息肉样外观,称假息肉。假息肉细长,其蒂与体无明显区别。有时溃疡穿通肠壁引起结肠周围脓肿并继发腹膜炎。病变局部的结肠可与邻近腹腔器官发生粘连。

镜下,早期可见肠粘膜隐窝处有小脓肿形成,粘膜及粘膜下层可见中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞及嗜酸性粒细胞浸润。溃疡底部有时可见急性血管炎,血管壁呈纤维素样坏死。溃疡边缘假息肉形成处的肠粘膜上皮可见有不典型增生,提示有变的可能。晚期病变区肠壁有大量纤维组织增生。

【合并症】

本病除可引起结肠周围脓肿、腹膜炎外,尚可合并肠,且一般为多发性肠变率决定于病程长短及病变范围。一般患病15年以上者变率达5%~10%。此外,在暴发型病例,结肠可因中毒丧失蠕动功能而发生麻痹性扩张,故有急性中毒性巨结肠之称。

【病因】

本病的病因不明,现多认为是一种自身免疫性疾病。据报导,在大约不到半数的患者血清中可查出抗自身结肠细胞抗体。这种自身抗体可与结肠组织浸液或由大肠杆菌E.coli-14提出的多糖类抗原起交叉反应。这种交叉反应结果可引起肠粘膜的免疫性损伤。但也有在正常人血清中检出此类抗体的报道。总之,造成本病结肠粘膜破坏及溃疡形成的免疫学机制目前仍不清楚。

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