三、脑出血《病理学》

三、脑出血

颅内出血包括硬脑膜外出血、硬脑膜下出血(详本章创伤节)和脑出血。后者可分成脑内出血、蛛网膜下出血和混合性出血

(一)脑内出血

高血压病是脑内出血(intracerebral hemorrhage)的最常见原因,其发生机制详见高血压病。此外此类出血也可见于血液病、血管破裂等。

大块型脑出血常急骤起病,患者突感剧烈头痛,随即频繁呕吐、意识模糊,进而昏迷,神经系统体征依出血的部位和出血范围而定。基底核外侧型出血常引起对侧肢体偏瘫,内侧型出血易破入侧脑室和丘脑,脑脊液常为血性,预后极差。脑桥出血以两侧瞳孔极度缩小呈针尖样为特征。小脑出血则出现出血侧后枕部剧痛及频繁呕吐。脑内出血的直接死亡原因多为并发脑室内出血或严重的脑疝。

(二)蛛网膜下腔出血

自发性蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage)约占脑血管意外的10%~15%。临床表现为突发剧烈头痛,脑膜刺激症状和血性脑脊液,其常见的原因为先天性球性动脉,好发于基底动脉环的前半部,并常呈多发性(图16-21),因此有些患者可多次出现蛛网膜下腔出血。先天性球性动脉常见于动脉分支处,由于该处平滑肌或弹力纤维的缺如,在动脉压的作用下膨大形成动脉。动脉一旦破裂,则可引起整个蛛网膜下腔积血。大量出血可导致患者死亡,机化的蛛网膜下腔出血则可造成脑积水。

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图16-21 基底动脉环各处先天性球性动脉的发生率

(三)混合性出血

常由动静脉畸形(arteriovenous malformations,AVMs)引起,AVMs是指走向扭曲,管壁结构异常,介于动脉和静脉之间的一类血管,其管腔大小不一,可以成簇成堆出现。约90%AVMs分布于大脑半球浅表层,因此其破裂常导致脑内和蛛网膜下腔的混合性出血。患者除出现脑出血和蛛网膜下腔出血的表现外,常可有癫痫史。

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