四、前庭功能检查法《耳鼻咽喉外科学》

四、前庭功能检查法

前庭功能试验(vestibularfunction test)是根据前庭系统病变时所产生的一系列症状,或以某些方法刺激前庭系统,观察其诱发的眼震、倾倒、眩晕和植物神经系统反应,以查明病变性质、程度和部位,亦用以协助诊断颅内的病变,也用于特殊从业者的选择或锻炼前的参考。由病变引起的体征称诱发性体征。常用检查方法如下:

(一)自发现象检查

1.自发性眼球震颤(spontaneous nystagmus):在无诱发因素的情况下眼球出现的一种持续的、不随意的、节律性的往返运动,称自发性眼震,简称眼震。是前庭功能紊乱的主要体征之一。一般属病理性,可出现于前庭系周围性病变、中枢性病变以及某些眼病。前庭性眼震由慢相和快相组成。慢相为前庭受刺激引起的转向一侧的较慢的眼球运动。快相为继慢相之后发生的中枢矫正性眼球运动,使眼球迅速返回其原始位置。由于快相便于观察,故以其快相作为眼震方向。

根据眼震方向的平面可分为水平性、旋转性、水平旋转性、垂直性和斜性等眼震。

根据眼震的轻重程度可分为三度:Ⅰ度,仅向眼震快相方向注视时出现眼震;Ⅱ度,向眼震快相和向前注视时均出现眼震;Ⅲ度,向各个方向注视均出现眼震。自发性眼震的程度常表示引起它的病变程度。

检查时患者固定头部,两眼注视眼前60cm处检查者的手指,并随之向前(正中)、上、下、左、右五个方向注视,但以距中线条45~50°为限,超过此限度时,正常人也可出现短时的终末性眼震(end point nystagums)而影响检查结果,此时不应误认为“自发性眼震”。出现眼震时应注意眼震的类型、方向、振幅、频率和持续时间等(图2-34)。

自发性眼震检查法

图2-34 自发性眼震检查法

各种眼震具有不同的特点,区别如下:

迷路性自发性眼震,常为水平性或水平旋转性,振幅小,频率中等。在疾病发展过程中,方向一般不变,呈单同性,具有快、慢相,同时常伴有眩晕、听力减退、耳鸣及恶心呕吐等反应,其程度又与眼震相一致,持续时间短,数分钟、数日或数周。倾倒或错指都偏向于眼震的慢相方向。

中枢性自发性眼震,方向不一,常为水平性、旋转性、垂直性或斜性,振幅或细小或粗大,持续时间较长,数周、数月或更长。多无耳蜗症状,如有眩晕常与眼震强度不一致,常伴有其他神经症状和体征,一般以后颅窝病变引起者居多。

眼性眼震大多为水平摆动性,无快、慢相、持续时间长,亦可为永久性。不伴眩晕,闭眼或停止凝视后眼震消失或减轻。

2.闭目直立试验:又称昂白试验(Romberg’s test)。受检者直立,两脚并拢,双上肢下垂,闭目直立,维持30秒,亦可两手于胸前互扣,并向两侧牵拉,观察受检者有无站立不稳或倾倒。前庭周围性病变时,躯干倾倒方向朝向前庭破坏的一侧,与眼震慢相方向一致;中枢性病变时,躯干倾倒方向与眼震慢相不一致。

3.过指试验(past pointing test):患者与检查者相对而坐,两人上肢向前平伸,食指相互接触。患者抬高伸直的上肢,然后再恢复水平位,以食指再接触检查者的食指,上下臂均应在肩关节矢状面上运动,避免内收和外展,连续3次偏斜为异常。正常人无过指现象。前庭周围性病变过指的特点是双手同时偏向前庭功能较低侧,方向与倾倒一致,与自发性眼震的方向相反。小脑病变过指的特点是患侧单手向患侧偏斜。

(二)诱发现象检查

1.旋转试验(rotatory test)

机理:使半规管的内淋巴液发生流动以刺激壶腹峭诱发前庭反应,这是半规管功能检查的基本原理。一般以诱发性眼震的特点作为判断的标准。内淋巴液流动与诱发性眼震之间的关系可根据以下定律来推知;

⑴Flouren定律,眼震运动的平面与受刺激的半规管平面相同.因此,头向前倾30°时旋转,为刺激外半规管,引起水平性眼震;头向前倾120°(或后仰60°)时,刺激上半规管及后半规管,引起旋转性眼震.

⑵ Ewald第一定律外半规管壶腹嵴受到刺激时,如内淋巴液从管部流向壶腹部,则产生较强刺激,离壶腹流向管部将产生较弱刺激。上半远规管及后半规管受刺激时情况相反。强弱刺激引起反应的比例为2:1或3:2。

⑶ Ewald第二定律眼震快相向着受刺激较强侧的半规管,而慢相则向着受刺激较弱侧的半规管。

通常以检查外半规管的旋转试验为例,虽然旋转运动同时影响两侧的内淋巴液,但两侧壶腹峭所受刺激并不相同。如头部顺时针旋转,当旋转停止时,半规管内淋巴液因惯性关系继续运动,右侧半规管内淋巴液的流动则向管部,即“离壶腹流动”,使壶腹峭终顶被冲击偏向椭圆囊侧。根据Ewald的“向壶腹流动的反应较强”定律,左侧刺激反应较强,于是发生快相向左的眼震,肢体向右倾倒,亦即眼震方向与旋转方向和肢偏方向相反。按Flouren定律则为水平性眼震(图2-35)。

旋转试验原

图2-35 旋转试验原

方法:患者坐于旋转椅上,头固定于前倾30°,使外半规管呈水平位置,以每2秒一圈的速度作向右(顺时针)或向左(逆时针)方向旋转10圈后突然停止,嘱患者两眼向前凝视,观察眼震(图2-36)。在顺时针方向旋转后,发生向左的眼震,而逆时针旋转后则为向右的眼震,两次检查至少间隔5分钟。正常者眼震持续时间平均为30秒(15~45秒),两侧相差不超过5秒。

旋转试验

图2-36 旋转试验

由于上(后)半规管检查后可引起严重反应,故临床少用。

2.冷热试验(变温试验caloric test):是通过温度刺激半规管来诱发和观察前庭反应的检查方法。

机理:外耳道接受冷或热刺激后,温度的改变经鼓膜、鼓室及骨壁影响到外半规管,内淋巴液因热胀冷缩而改变比重,造成内淋巴液“热升冷降”的对流现象,终顶随之发生偏斜而刺激壶腹嵴发生眼震(图2-37)。

冷热试验原理

图2-37 冷热试验原理

方法:

(1)微量冰水法:方法简便易行。受检者仰卧,头倾向一侧,受试耳向上。向外耳道内注水0.2ml,20秒后将冰水倾出,头恢复正中位,并抬起30°,使外半规管位于垂直位,观察眼震,出现反应后,休息3~5分钟后以同样方法检查对侧。如无眼震则用0.4ml,仍无眼震用0.8ml,仍无眼震可用冰水2ml。正常人70%对0.2ml冰水即有反应,0.4ml则全部正常人都可引出向对侧的水平性眼震。如果需要0.8或2ml才能引出眼震,则示前庭功能减退。2ml以上无反应,则为前庭功能丧失。

(2)交替冷热试验(alternate bithermal caloric test,Hallpike caloric test):此法反应小,无痛苦,较准确,并能指出眼震的优势偏向。仰卧,头抬起30°,吊桶悬挂于患者头部上60cm处,内盛30°C冷水,桶下接皮管和特制橄榄头。橄榄头内径为4mm,其外壳有回水槽,将橄榄头放入外耳道,并将冷水灌注外耳道后40秒即停止(注水量约为250~500ml),同时嘱患者注视正前上方,观察眼震方向和反应时间。反应时间计算为自灌注开始起到眼震停止为止。休息5~10分钟再检查对侧。然后用44°C热水如上法测试两耳(图2-38)。

交替冷热试验

图2-38 交替冷热试验

试验结果(图2-39):

①正常反应:冷水和热水试验两侧外半规管,其每侧的眼震持续时间相等(即左侧值1+3=右侧值2+4)。方向相同的眼震(如右耳热水试验与左耳冷水试验均为向右的眼震),其持续时间相等(即右侧值1+4=左侧值2+3)。

正常眼震持续时间冷水试验约2分钟,热水约1分40秒。

②半规管轻瘫(canal paresis,CP):即一侧冷、热水两种试验的眼震持续时间之和低于另侧,表示半规功能低下甚或消失。其相差值须20%以上(大于40秒)始有诊断价值。

③优势偏向(directional preponderance,DP):为冷热水试验时眼震向某一方向时的时间增长,即为眼震优势偏向,表示椭圆囊病变(优势偏向多向对侧)或颞叶病变(优势偏向多向患侧)。其相差值须在20%以上(大于40秒)始有诊断价值。目前对优势偏向有不同看法,有些学者认为其无诊断价值。

④联合型:同时有优势偏向及半规管轻瘫,常见于膜迷路积水、第Ⅷ颅神经病变、前庭神经炎等疾病。可能为半规管与椭圆囊同时存在着病变。

交替冷热试验记录(每小格代表10秒)

图2-39 交替冷热试验记录(每小格代表10秒)

3.瘘管试验(fistula test)用于疑有迷路瘘管者,当骨迷路由于病变破坏时,向外耳道加压或减压,均可影响迷路而使内淋巴液流动。如瘘管位于外半规管后部,则加压时内淋巴液流向壶腹嵴,产生向同侧的眼震,减压时淋巴液的流向为离壶腹嵴,则产生向对侧的眼震。如瘘管位于外半规管壶腹的前方,如卵圆窗、蜗窗或鼓岬处,则情况相反。

凡出现眼球偏斜、眼震为强阳性,示有迷路瘘管存在;如无眼球偏斜及眼震,而仅有眩晕感者,为弱阳性,可疑有瘘管;如以上症状均无者,为阴性。但瘘管试验阴性者,并不能完全排除瘘管的存在。

4.位置性眼震试验(positional nystagmus test):将头部处于某一种或几种特定位置时出现、而在其他位置则不出现的眼震,称为位置性眼震;如同时伴有眩晕,称位置性眩晕。发生机理不明,一般认为系耳石病变所致,但也可出现半规管、前庭神经、小脑、脑干、大脑等病变。本法不宜用于严重高血压或高龄患者。检查方法不一,常用者为:

先在正坐位下观察受检者有无自发性眼震,然后依次在下列四种头位进行观察:卧位、右侧卧位、左侧卧位或仰卧头后垂30°位。在每次变换头位时动作要慢,每一种位置至少观察30秒。观察变动位置后出现眼震的时间(潜伏期)、眼震类型、方向、程度及持续时间,有无眩晕。如有眼震,则再重复该头位检查2次,如眼震不减弱,属不疲劳型,如眼震减弱或消失,为疲劳型。

周围性与中枢性位置性眼震的鉴别见表2-4

表2-4 周围性与中枢性位置眼震的鉴别

位置性眼震类型周围性中枢性
出现时头位常限一种头位,且多患耳向下多种头位
潜伏期5秒(2~10秒)
持续时间30秒以下(一般10秒左右)30秒以上
疲劳类型疲劳型不疲劳型
与头位关系固定型较多常随头位改变或关系不定
眼震性质多水平性略带旋转多垂直性或斜性
位置性眩晕与眼震强度相一致偶有眩晕,程度轻
其它颅内症状及体征有可能

(三)眼震电图描记:利用皮肤电极和电子技术记录眼球运动的描记,称眼震电图描记(electronystagmography,ENG)。所得的图形称眼震电图。它是目前研究眼球运动的一种比较精确的方法,利用它可对前庭功能检查方法(如位置性眼震试验、旋转试验和冷热试验等)进行记录和分析,以鉴别受检者前庭功能正常或异常,确定病变的部位。它的原理是利用角膜(正电位)与视网膜(负电位)之间存在的电位差在眼球周围形成的电场。眼球运动时周围的电场随之发生变化,置于眼球周围的皮肤电极就能导出这种电场的变化,通过放大器传给记录装置,即可记录到眼震电图。分析眼震电图的主要参数是眼震的慢相角速度和持续时间。

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