五、踝管及其内容

内踝后下方与跟骨内测面之间的深筋膜增厚形成屈肌支持带，即分裂韧带。比韧带与跟骨共同构成踝管。韧带向深部发出纤维隔，形成四个骨性纤维管。管内通过的结构由前向后依次有：（1）胫骨后肌腱；（2）趾长屈肌腱；（3）胫后动、静脉及胫神经；（4）拇长屈肌腱。踝管是小腿后部与足底的通道，管内充以疏松结缔组织，小腿或足底的感染，可经踝管相互蔓延（图4-18）

[小腿后部的解剖步骤与方法]

1.切口和翻皮瓣

沿内、外踝连线做一横切口；在小腿后面正中线做一纵切口（上起膝下横切口，下达踝部横切口），将皮瓣向两侧翻起。

2.分离浅结构：

（一）在小腿后面中线处浅筋膜内寻找小隐静脉，向上修净至其穿入腘筋膜处，向下修至外踝后面与足背静脉弓外侧端相连处。

（二）在分离小隐静脉时，注意与它伴行的腓肠内侧皮神经，向上分离至其穿入浅筋膜的部位，向下追踪至与腓肠外侧皮神经汇合处。

图4-18 踝管内容

（三）在腘窝的外下方，分离出腓肠外侧皮神经，向下追踪至与腓肠内侧皮神经汇合成腓肠神经，再追踪腓肠神经至踝部。

（四）保留小隐静脉、腓肠内、外侧皮神经及腓肠神经，修去小腿后部浅筋膜。

3.分离并检查小腿后群肌

纵行切开小腿后部深筋膜，观察小腿后群浅层肌，表层的腓肠肌的深面为比目鱼肌，在腓肠肌外侧头的深面为跖肌。

横断腓肠内侧头，交比目鱼肌自胫骨起点处切断，将二肌向外侧翻起，可见比鱼肌深面有一致密的筋膜隔，切除该筋膜隔以显露深层肌。深层肌有位于胫骨上端后面的腘肌，呈三角形，它的下方有三条长肌，居于外侧的拇长屈肌较粗大，内侧是较纤细的趾长屈肌，胫骨后肌居于二者之间。在检查诸肌时须注意观察各肌的起、止点（多数肌的止点在足部，应于足底解剖时注意），并体会它们的作用。

4.解剖小腿后面深层的血管、神经、沿腘动脉向下分离，可见在腘肌下缘腘动脉分为胫前动脉和胫后动脉。胫前动脉向前穿骨间膜至小腿前面，胫后动脉为腘动脉的直接延续，与胫神经伴行于浅、深两层肌肉之间，下行经跟腱内侧，屈肌支持带深面踝管的第三格。转至足底。胫后动脉的粗大分支腓动脉，起于胫后动脉上部，在拇长屈肌深面沿腓骨内侧下降。

胫神经与胫后动脉全程伴行，发出分支至小腿后群肌。

5.踝管解剖

修净屈肌支持带，检查其向跟骨发出的纤维隔，从前向后依次检查各格及其通过结构；①胫骨后肌腱；②趾长屈肌腱；③胫后动、静脉和胫神经；④拇长屈肌腱。

在修净前可用注射器向肌腱周围注入少许液体（水或福尔马林），以观察肌腱的腱鞘。