手掌部解剖步骤与方法

1．切口及翻皮瓣

视操作情况可在前臂下端离断指浅屈肌腱、指深屈肌腱和拇长屈肌腱，但须在不同的高度平面，以便操作手掌时验证；自前臂切口处沿手掌正中线并通过中指作一纵切口；沿掌指关节处作一横切口，拇指沿第一节指骨中部横切口。将皮瓣向两侧翻剥。

2．清理腕管及通过腕管的诸结构

在浅筋膜内寻找尺神经和正中神经的掌皮支，在小鱼际的近侧部，浅筋膜内可见到掌短肌的横行肌纤维。观察后剔除浅筋膜，显露深筋膜。腕前区的深筋膜上连前臂深筋膜，下与手掌深筋膜相续，深筋膜在腕部增厚形成两条韧带；腕掌侧韧带和腕横韧带。深筋膜暂不切开，留待解剖手掌时观察。观察腕管的形成。验证通过腕管的诸结构。

3．清理掌腱膜

手掌结构复杂，特别是掌心部，解剖时应逐层剥离。手心部皮下组织较致密，许多纤维隔连于皮肤与掌腱膜之间，观察后去除，显露白色而发亮的掌腱膜（图5－16）。从掌腱膜近端的离断处向下翻剥，观察从掌腱膜内、外侧缘发出的内、外侧肌间隔及由外侧肌间隔分出的掌中隔，它自掌腱膜的桡侧向深部插入（图5－21）。剥离掌腱膜至手指的四条纵行纤维束（切勿过深，以免伤及其深面的血管神经），纤维束与指纤维鞘相续。在相邻的两纵行纤维束之间的指蹼间隙内，观察有至手指的血管、神经和蚓状肌通过（暂不解剖）。

4．解剖掌浅弓及正中神经、尺神经的掌浅层分支

将游离的掌腱膜翻向远侧，观察其深面的结构；腕横韧带（屈肌支持带），掌浅弓及其分支，正中神经和尺神经在掌浅层的分支。自腕前区开始清理腕横韧带近侧的结构，由桡侧至尺侧的位置关系是桡血管、桡侧腕屈肌腱、掌长肌腱、尺血管和尺神经（血管位于神经的桡侧）、尺侧腕屈肌。剔除鱼际肌表面的深筋膜，在拇短屈肌下缘寻找正中神经的返支，它向外上方穿入拇短展肌深面。从腕部向远侧追踪尺动脉和桡动脉的掌浅支，检查二者合成掌浅弓（有无变异），自弓的凸缘发出四条分支；一支至小指尺侧缘；三支指掌侧总动脉，在掌指关节处，每支又分为两条指掌侧固有动脉至相邻指的相对缘。清理尺神经；它经屈肌支持带浅面入手掌，其浅支布于小指两侧和第4指尺侧；深支在小鱼际近端入深部（暂不解剖）。清理正中神经：它经腕管入手掌，在屈肌支持带远侧缘处寻觅终末部及其分支，在此处发出返支（已解剖）。在手掌，正中神经位于掌浅弓的深面，分为3条指掌侧总神经，至掌指关节处，每支又分为2支指掌侧固有神经，仔细追踪一支至中指指尖，观察指掌侧固有神经再分支至中节和远节指背皮肤。

5．检查屈肌总腱鞘和手指腱鞘

在屈肌支持带稍下方，用注射器向腱鞘内注入空气或有色液体，以显示屈肌总腱鞘的范围。去除中指掌面的浅筋膜，显露手指腱鞘，观察腱鞘在指骨前面的纤维呈环形，较厚，而指关节处的纤维呈交叉状，较薄。观察至手指的神经血管与腱鞘的关系。最后纵行切开手指腱鞘，查看腱纤维鞘和鞘和滑膜鞘的构成。

6．探查掌筋膜间隙和前臂间隙

轻轻提起或掀起各间隙浅面的屈肌腱，探查各间隙的位置和境界。（一）前臂间隙：位于前臂指屈肌腱与旋前方肌之间；（二）鱼际间隙；位于示指、第一蚓状肌与拇收肌筋膜之间。（三）掌中间隙：此间隙临床上较重要，位于中、环、小指屈肌腱和第2～4蚓状肌的深面，骨间掌侧筋膜的浅面。探查上述两间隙时特别注意观察示指与中指屈肌腱间插入至第三掌骨前面的掌中隔，它分隔鱼隙间隙和掌中间隙，参照图谱，弄清三个间隙的周界及通向。

7．清理屈肌腱和蚓状肌

将已离断的前臂屈肌腱对位，确认各肌腱和神经的名称后，纵行切断屈肌支持带，暴露腕管（切勿伤及管内结构），清理腕管内通过的结构，共九条肌腱，一条神经：指浅屈肌腱（4条）指深屈肌腱（4条），拇长屈肌腱（1条）和正中神经。4条蚓状肌分别起自指深屈肌腱的桡侧，与血管神经伴行行向第2－5指的掌指关节附近的桡侧再转向手背，加入指背腱膜（可追踪其中一条蚓状肌至止点）。寻找由正中神经的指掌侧固有神经分出至第1、2蚓状肌的细支。在已解剖出的中指腱鞘内，观察指浅屈肌腱在近节指骨中点分为二叉，止于中节指骨底两侧，指深屈肌腱穿经指浅屈肌腱二叉之间，止于末节指骨底。最后提起屈肌腱，查看连接指骨与肌腱之间的腱钮（图5－20）。

8．解剖掌深弓及尺神经深支

将指浅、深屈肌腱和正中神经从腕管内提起牵向两侧，观察尺神经进入第3、4蚓状肌深面的肌支。切除被复在拇收肌表面和骨间掌侧肌表面的筋膜，切断拇收肌的起点将其翻起，即显露出穿入手掌的桡动脉和拇主要动脉。从近端往下追踪尺神经和尺动脉，可切断神经和动脉表面的肌肉，随尺神经深支追入深部，了解其分支和分布。在尺神经深支的附近清理掌深弓，观察此弓由桡动脉终支和尺动脉掌深支吻合而成，寻找掌深弓向远端发出的掌心动脉，追踪其中一支至与指掌侧总动脉的连接点。清理3块骨间掌侧肌，理解它们的起止和作用。

综上操作所见，手掌部层次结构多，以掌心部为例由浅入深依次为：皮肤、浅筋膜、掌腱膜、掌浅弓、正中神经和尺神经、指浅、深屈肌腱和蚓状肌、手掌筋膜间隙、骨间掌侧筋膜，掌深弓和尺神经深支、掌骨及骨间掌侧肌十个层次结构。

9．解剖鱼际和小鱼际肌

切除鱼际肌表面的筋膜，观察居于浅层的二块鱼际肌：拇短展肌（外侧）和拇短屈肌（内侧），钝性分离浅层肌，可见到居于深层外侧（拇短展肌深面）的拇指对掌肌，在对掌肌的内侧，可见到拇收肌，位置最深（视情况可切断浅层肌肉（腱）），有二个头：横头和斜头分别起自第三掌骨和头状骨、第2、3掌骨底。前三者受正中神经支配，拇收肌由尺神经分布。

修去小鱼际肌表面的筋膜，见小指展肌和小指短屈肌分居浅层内、外侧。沿尺神经和尺动脉的深支穿入小鱼际处，钝性分离二肌相邻缘，观察居于二肌深面的小指对掌肌。掌短肌已解剖。小鱼际肌受尺神经支配（图5－17、5－18、5－24）