纵隔的解剖步骤与方法

1．按下列顺序观察纵隔诸结构的位置、毗邻。

图7-27 胸腔内的淋巴回流

（一）左侧观

由于心包偏向左侧，并有主动脉故称动脉侧。以肺根为中心，肺根的上方有主动脉弓及由弓上缘发出的左颈总动脉和左锁骨下动脉。胸导管和食管上段位于左锁骨下动脉的右后方。肺根后方有胸主动脉及左迷走神经。前方有心包、心脏和位于心包两侧的膈神经及心包膈动脉。下方有食管下段。左膈神经和左迷走神经在左颈总和左锁骨下动脉之间下行。向下方，膈神经越过迷走神经斜向内侧并在肺根前方下行，而迷走神经则在肺在肺根后方下行。左迷走神经行经主动脉弓下方时发出左喉返神经。左肺动脉与主动脉弓间有动脉韧带相连。食管经过纵隔全长。在主动脉弓以上，左锁骨下动脉和脊柱间的三角区内可见到胸导管的上段与食管的左缘。在胸主动脉、心包和膈之间的三角区内见到迷走神经和食管的左缘。

（二）右侧观

此面上、下腔静脉显而可见，故称静脉面。以肺根为中心，根的上方有奇静脉弓和气管，前上方为上腔静脉、右头壁静脉和头臂干，后方有食管、右迷走神经、胸导管和奇静脉。下方有下腔静脉和食管右缘。个别结构观察不清者，待后纵隔解剖后再仔细观察。

2．观察组成肺根的主要结构

支气管、肺动、静脉，注意它们彼此的关系，比较左、右侧的差别。试寻找支气管动脉，并清除淋巴结。撕除两侧纵隔胸膜和胸后壁的胸膜，解剖和检查纵隔面上的其它结构。

3．解剖右侧纵隔

右肺根上方有奇静脉弓跨过并汇入上腔静脉。食管在右肺根和心包的后方，右迷走神经在肺根的后方下行，形成丛围绕食管，分离并显露下腔静脉和右膈神经、右侧胸交感干和交感神经节以及内脏大、小神经。将食管牵向前方，在脊柱前寻找奇静脉，该静脉的左侧为壁薄且管径不均匀的胸导管。

4．解剖左侧纵隔

左肺根上方循主动脉弓追踪其至肺根后方移行为胸主动脉。注意左迷走神经越过主动脉弓左侧时，发出左喉返神经勾绕主动脉弓返行向上。左迷走神经在肺根后方下行形成丛围绕食管。分离并显露左膈神经、左侧胸交感干以及从交感节发出的内脏大、小神经。

在胸后壁内面选1－2个肋间隙检查肋间血管和神经的位置排列关系，清理出2－3个交感神经节与肋间神经间的白交通支（外侧）和灰交通支（内侧）。

5．解剖心包

沿左、右膈神经前方纵行剪开线或用刀划开心包至膈的稍上方，再于膈的稍上方水平切开心包，贯通上述两切口的下端、将三切口连成“┗┚”形片翻起。伸手指入心包腔内探查浆膜心包脏、壁层的转折。拉起心尖、探查心后方的心包斜窦，注意左心房与食管的位置关系。继而可将手指探入上腔静脉和升主动脉之间伸向左方，指尖从肺动脉和左心耳间露出，手指探过的间隙即为心包横窦。以及┗┚形切口下方的残余部与心尖间的心包前下窦。

6．摘除并解剖心脏

在心包腔内紧贴心包反折缘，逐一剪断进出心包的诸动、静脉后，取出心脏。

（一）解剖心血管

在心前面沿前室间沟，用刀尖轻轻划开浆膜性心包脏层（心外膜），用尖镊剔除血管周围的脂肪组织，观察冠状动脉前室间支及心大静脉的走行、分布。沿冠状沟清理左、右冠状动脉及伴行的静脉，在冠状沟后部，寻认一短而粗的静脉，即冠状窦。冠状窦右端的小静脉即心小静脉。清理后室间沟的脂肪，观察右冠状动脉后室间支及心中静脉。

（二）解剖右心房

自右心耳尖循右心房上缘切至上腔静脉下端，再沿界沟的右侧2－3毫米处向下切至下腔静脉附近，转向左侧达冠状沟，将切开之【形的右心房壁向左翻起，检查内部构造，注意卵圆窝及冠状静脉窦口的位置。

（三）解剖右心室

在动脉圆锥上部做一横切口，转而沿室间沟之右方切向心下缘。在横切口的右端向右下方沿冠状沟之左侧切至心下缘，然后将此梯形的右室前壁翻向下。仔细观察腔内瓣膜、腱索、乳头肌、肉柱等结构。在肺动脉起始处略上方，横切肺动脉前壁，再于切口两端向下纵切适至肺动脉口梢上方。掀开“ㄇ”形管壁，观察肺动脉口。

（四）解剖左心房

在左房部位沿冠状沟稍上作横切口，由切口两端再向上各剪一纵切口，向上翻起“┗┚”形房壁，观察左房内腔结构，注意各开口部位及名称。

（五）解剖左心室

从心尖切迹的左侧开始，分别沿前、后室间沟之左侧约3－4毫米处切至冠状沟。沿切口将左心室分向两侧，观察瓣膜、腱索、乳头肌等。探查室间隔肌部和膜部。以切开肺动脉的同样方法切开主动脉管壁观察与肺动脉相似的主动脉瓣，注意其位置排列及冠状动脉的开口。