四、肝脏

1． 肝脏的形态、位置和毗邻（图8－35、36、37）

图8-35肝的膈面

图8-36 肝的脏面

图8-37 肝的后面

肝脏hepar是人体最大的腺器官，呈红褐色，质地柔而脆，呈楔形，分为上、下两面，前、后、左、右四缘。

肝上面隆凸，与膈穹相对，叫做膈面。表面借镰状韧带分为左、右两叶。右叶大而厚，左叶小而薄。肝上面后部冠状韧带前、后层间有一无腹膜被覆的三角区，叫做肝裸区bareearea of liver,借结缔组织与膈相连。肝下面凹陷，与腹腔脏器接触，叫做脏面。生有H形沟，左纵沟较窄，其前半部有肝圆韧带，是脐静脉闭锁后形成的索条；后半部有静脉韧带，由静脉导管萎缩形成。右纵沟较宽，其前半部为胆囊窝，容纳胆囊；后半部为腔静脉窝，下腔静脉从此穿过，肝左、中、右静脉在此注入下腔静脉，故称不第二肝门。横沟有肝管、淋巴管、神经、门静脉及肝动脉的分支出入，叫做肝门portahepatis或第一肝门。这些进出肝门的结构，周围为结缔组织所包绕，叫做肝蒂。在行半肝切除术时，常需在此分离、结扎、切断肝管、肝动脉、门静脉的相应分支，同时在第二肝门处理相应的肝静脉。肝下面左纵沟的左侧为左叶，右纵沟的右侧为右叶，两纵沟之间的部分又被横沟分为前方的方叶和后方的尾叶。肝下缘锐利，生有两个切迹，右侧者为胆囊切迹，左侧者为肝圆韧带切迹。

肝的大部分位于右季肋区，小部分位于腹上区和左季肋区。除腹上区外均被肋骨、肋软骨所遮盖。肝的上界与膈穹基本一致，在右锁骨中线平第5肋，在前正中线越过胸骨体与剑突交界处，在左锁骨中线相当于第5肋间隙水平。肝下界右侧与右肋弓一致，在右侧第8、9肋软骨结合处低于肋弓，继而斜向左上经左侧第7、8肋软骨结合处，至左侧锁骨中线第5肋间隙与上缘相交会。

肝的位置随呼吸和体位的不同而变化，立位和吸气时下降，卧位和呼气时回升。在前正中线其下界突出于剑突下2－3厘米，而与腹前壁相接触，故在此可触及肝脏下缘。在深吸气时，肝脏下缘下降，于右肋弓下缘亦可触及。小儿肝脏相对较大，下界低于肋弓，但正常不超过肋弓下2厘米。

肝的毗邻：肝右叶上面与右膈肋窦隔膈肌相对。右叶下面中部接近肝门处与十二指肠上曲相邻，前部与结肠右曲相邻，后部邻右肾及肾上腺，方叶下部接幽门；左叶下面与胃前壁相邻，后上部邻食管腹部。

2． 肝内管道系统及肝的分叶、分段

肝内管道包括Glisson系统和肝静脉系统。

（一）Glisson系统由互相伴行的门静脉、肝固有动脉，肝笔的各级分支被结缔组织所包绕而构成，是肝依据结构分叶、分段的基础。其中门静脉将胃肠道吸收的营养物携带入肝，供血量约占70％左右。肝固有动脉供给氧含量较高的血液。肝管及各级胆管是排出胆汁的导管系统。

（1）门静脉的分支门脉分为左、右两支。左支较细长，分布于左半肝，主干沿横沟左行叫横部，至左纵沟弯向前上方，移行于脐部。横部的分支有尾状叶，1－3支，分布于尾状叶左侧半。脐部的分支有外侧支和内侧支，外侧支多为二支，分别至左外侧叶上段和下段；内侧支也多为二支，分别至左内侧叶的上部和下部。门静脉右支短而粗，分布于右半肝，沿途发出的分支有：尾状叶支，1－2支，分布于尾状叶右半；前支，自右支前上缘发出，分为二支，分布于右前叶上部和下部；后支为右叶的缘支，分为上、下二支，分别至右后叶上段和下段。

（2）肝固有动脉的分支在肝门处分为肝左脉和肝右动脉入肝。

肝左动脉行向肝门左侧，一般先发出尾叶动脉，再分出内侧叶动脉和外侧叶动脉。外侧叶动脉又分为上段支和下段支。

肝右动脉行向肝门右侧，先发出尾叶动脉，继而发出前叶和后叶动脉，后叶动脉又分为上、下段支。

有时可见肝中动脉取代左内侧叶动脉分布于左内侧叶。存在由胃左动脉起始的肝左副动脉变异时，往往取代左外侧叶动脉或取代左外侧叶动脉的一个段支。

（3）肝管 肝细胞分泌的胆汁经胆小管流入叶间胆管，经多次汇集每半肝形成一条肝管，即左、右肝管，出肝后再汇成一个肝总管。

（二）肝的分叶、分段(图8－38)

图8-38肝叶、肝段横式图

肝脏从表面划分的左叶、右叶、方叶和尾叶没有真正反映其内部管道系统的构造特征，因而不适应肝脏外科进行部分肝切除的需要。

通过对肝脏Glisson系统的研究，并以它的分支为基础对肝脏进行了分叶、分段。但各派学者的划分法有所不同。命名也有差异，至今尚无统一的意见。下面概要的介绍较为通用的划分法。

以正中裂为界，将肝划分为左、右两半，叫做左、右半肝。正中裂为一斜裂，前起自胆囊窝中点，向后延至下腔囊静脉左缘。经半肝以左叶间裂为界，划分为左内侧叶和左外侧叶，后者又分为上段和下段，左叶间裂为矢状位，相当于左纵沟。右半肝以右叶间裂为界划分为右前叶和右后叶，后者又分为上段和下段。右叶间裂后起下腔静脉右缘，前至肝右下角至胆囊窝中点连线的外、中1／3交界处，为一近水平位与冠状位之间的斜裂。

尾状叶恰为正中裂所经过，将之分为左、右两部。

综上所述，肝脏分为左、右两半，五叶，四段如下表。

（三）肝静脉系统（图8－39）

肝静脉系统包括肝左、中、右静脉和它们的属支。此外还有一些肝短动脉。（1）肝左静脉位于左叶间裂内，收集左外侧叶静脉血，开口于下腔静脉的左侧壁或左前壁，有时与肝中静脉汇合后注入下腔静脉。（2）肝中静脉主干位于正中裂的后半部，收集左内侧叶和右前叶的静脉血，汇入下腔静脉的左前壁。半肝切除时，为了保护肝中静脉，常于正中裂的一侧（拟切除侧）旁开1－1.5厘米处切开肝脏。（3）肝右静脉主干走于行右叶间裂内，收集右后叶上、下段的血液，开口于下腔静脉右侧壁。（4）肝短静脉为收集右后叶脏面和尾状叶的一些小静脉的总称，约3－10支，口径细（0.5-0.8厘米），在肝后面直接汇入下腔静脉，因此将它们的汇入处称第三肝门。肝静脉系统的特点是壁薄，没有静脉瓣，被固定于肝实质内管径不易收缩。在肝手术时需注意予以处理。

图8-39肝静脉

3．肝脏的淋巴和神经

肝的淋巴管分为浅、深两组。浅淋巴管位于肝被膜内，位于膈面中间后部的淋巴管经膈肌的腔静脉孔入胸腔，汇入膈上淋巴及纵隔后淋巴结，左侧部者注入胃左淋巴结，右侧部者注入主动脉前淋巴结。脏面的淋巴管汇入肝淋巴结。深淋巴管分为升、降二组。升组伴随肝静脉走行，经第二肝门、膈肌下腔静脉裂主入膈上淋巴结。降组伴门静脉的分支走行，大部分经肝门汇入肝淋巴结，小部分汇入胃左淋巴结或直接进入胸导管。肝淋巴结位于肝门，沿肝固有动脉和胆总管排列，其输出管注入腹腔淋巴结。由于肝的淋巴多经膈上淋巴结回流，故肝癌常转移至胸腔。

肝的神经来自腹腔丛和迷走神经前干的肝支，在肝固有动脉和门静脉周围形成肝丛，随血管分支而分布。