四、小儿结核病的治疗

小儿结核病是一种慢性传染病，须要进行较长时期的治疗，才能有效控制病原菌的生长繁殖、直至完全杀死，消灭端病灶中的残存菌，悯可能使变组织得到修复，达到持久的治愈。因此，在确定治疗原则和方法之前，首先应明确结核的类型、当前病灶进展情况、有无活动性。其次，要注意患儿的全身状况，特别是肝肾功能情况，在治疗过程中，要有计划的随访，观察服药是否及时、症状有何变化、有无毒副反应等，要尽量避免接触麻疹、猩红热、百日咳等急性传染病，以防受传染而加重结核病情。小儿结核病应采用以下化学疗法为主的综合治疗措施。

（一）一般治疗全身一般疗法，是综合治疗的基础。通过全身疗法，充分调动机体的抗病能力，才能更好地发挥化学治疗的抗菌作用，取得更好的治疗效果。全身一般治疗包括：

1、合理的营养主要是供给富含蛋白质信维生素特别是维生素A、D、C的食物。

2、居室空气流通、新鲜，采光要好。

3、适当的进行室内、外活动，除中毒症状重、咳嗽剧烈，高度衰竭者宜卧床休息外，一般依病情可进行适当的户内外活动。

（二）化学治疗 自40年以来，抗结核药物的临床应用和化学疗法牟不断发展和完善，使结核病的治疗效果大提高。目前，异菸肼、链霉素和对氨水杨酸为公认的首选药物称之为一线药物；其它抗结核药物为二线药物，多用于对一线药物产生耐药性的病例，或因副作用而不能使用一线药物、或复治的患儿。

1、结核化疗的理论基础

抗结核药物的抗菌作用，取决于机体内结核菌的代谢状态，药物的浓度和渗透力两个方面。

结核菌在结核患者体内的代谢状况，大体可分为：①繁殖菌即处于繁殖期的结核菌，如空洞开放性病灶中的细菌等即于这类。它们分裂活跃、代谢旺盛，抗结核药物对这类菌的杀菌作用最为显著。②顽固菌及持久存在菌即处于静息期的结核菌，如闭合病灶内的结核菌及巨噬细胞内偶尔分裂的结核菌等，它拉分裂停滞，代谢缓慢，抗结核药物对这类细菌的作用明显显弱，甚至杀菌也不能将其杀灭，只能依靠机体免疫力将它们缓慢清除。

抗结核药物病变处的浓度，达到试管内最小抑菌浓度（MIC）的10倍以上时，才能起到杀菌用用；如在10倍以下，则只能起到爷菌作用。困此，提高血液中药物浓度的峰值，与疗效密切相关。将常规剂量的抗结核药物，采用顿服法，以提高血液中的峰值，既可提高药物疗效又不致增加毒副反应。影响药物疗效的另一个因素，是药物的渗透力。异菸肼、利福平有较强的渗透力，在细胞内外，均可达到MIC的10倍以上，对细胞内外的结核菌均可杀灭，对干酪性病灶内的细菌也有一定的杀灭作用，称之为全杀菌药。链霉素在细胞外可达MIC10倍以上，且细胞外环境中性偏碱，适合于链霉发挥作用，而在细胞内则不能达到MIC10倍以上；呲嗪酰胺在细胞内可达MIC10倍以上，且细胞内环境偏酸，适合于呲嗪酰胺发挥杀菌作用，链霉素和呲嗪酰胺均称之为杀菌药，其余均属于抑菌药。

常用抗结核药物的性能与剂量见表8-3。

表 8-3常 用 抗 结 核 药 物 性 能

	主要作用与性能	毒 副 作用	用药后达血高峰浓度时间	剂 量 （每日）
异菸肼（INH）	1.对巨噬细胞内外细菌均能起作用，2进入细胞膜能力强，毒性较低；3.能渗入全身组织及体液中，并能进入干酷性病灶、脑脊液中达到有效浓度；4.单用易产生耐药性。	1周围神经炎（可用B6防治） 2偶见精神失常 3一过性转氨酶增高。	口服2～3小时	20mg/kg（最大≤50mg/kg）病情稳定后减至10mg/kg
乙胺丁醇（EMB）	1.有显著的抑菌作用；2.可渗透到脑膜炎患者脑脊液中；3.与INH、SM、RFP合用可延缓其耐药性出现。	球后视神经炎	口服2～4小时	20mg/kg4～6周后减至10mg/kg
利福 平 （RFP）	1.对细胞内、外和代谢旺盛菌或近乎静止的结核菌均有杀菌作用；2.能分布到各组织以肺、肝等处浓度较高；脑脊浓度为血清浓度的10～20%。	1一过性转氨酸升高。 2胃肠道反应 3流感综合征 4皮疹、血小板减少等。	口服2～4小时	10～20mg/kg空腹顿报；初治6个月复治1.5年。
链霉素 (SM)	1.对巨噬细胞内菌无作用,酸性环境(干酪组织周围)抑菌作用不大,硷性pH7.8)环境抑菌作用最强.2.不易渗透过血脑屏障.	1过敏反应 2可损害听神经前庭支(硫酸盐)及耳蜗神经(双氢) 3肾功有全者忌用或减量.	肌注2小时	20～25mg/kg最大≤0.75g
氨基水杨酸钠 (PAS)	1.抑菌力低,渗透务差,仅能作用于细胞外菌;2.与INH合用可提高其血浓度.	胃肠反应,肝功损害,皮疹,发热	口服2小时	200mg/kg
(PZA)	1.酸性环境抑菌作用增强,尤为对巨噬细胞内菌有特殊杀灭能力为强杀菌药.2能公布全身各组织可进入脑脊液	减少尿酸排泄,而致血尿酸增高/关节痛.	口服2小时	20～30mg/kg
卡那霉素 (KM)	对INH、SM、PAS耐药菌株有抑制作用。	较SM多见		15mg/kg日注疗程1～2月
紫霉素 （VM）	1.对SM、KM耐药者，对紫霉素仍敏感。2可分布全身组织及体液，脑脊液、胸腹水浓度接近血浓度。	较SM大		10～20mg/kg（〈0.5〉肌注或30mg/kg肌注2/周
（CPM） （Capreomycin）	抑菌作用接近链霉素但不易产生耐药性。	较SM小	肌注1～2小时	15mg/kg肌注1/日2月后2/周2-4月
乙硫异菸胺（Elionaidum）(1314-th)	1.对耐INH、SM、PAS菌株有抑菌用，2较易渗透到脑脊液	胃肠反应、肝功损害、周围神经炎，精症状偶见	口服2～3小时	10～20mg/kg（<500mg）3～4次分服3～6月

2.化疗的原则 小儿结核病的合理治疗，应从结核菌在机体的代谢状态和药物性能两个方面考虑，在制定化疗方案时，必须遵循早期治疗、足够剂量、规律用药、足够疗程、联合用药、分段治疗的原则：

（1）早期治疗可以将生长繁殖活跃的结核菌迅速消灭，以利于病变组织早期修复，可争取不留后遗症。

（2）足够剂量才能发挥抗结核药物最大限度杀菌或抑菌作用，且患儿亦能耐受而不至产生明显的毒、副反应，保证完成全疗程治疗。

（3）规律用药才可使已被抑制或减少的结核菌，不再有繁殖活跃的机会，且可防止耐药菌的产生。

（4）足够疗程才可消灭顽固菌，防止病情恶化和复发。

（5）联合用药的目的是防止结核菌产生耐药性，因此，必须选择有协同作用的药物联合应用。对副作用相同、有交叉耐药及效力过弱的药物，应避免联合使用。

（6）分段治疗 一般分为两个阶段：①强化治疗阶段，长程化疗一般为6个月，短程化疗为2～3个月。在此阶段应用强有力的抗结核药物联合治疗，以达到迅速消灭敏感菌及生长分裂活跃细菌的目的。②巩固治疗阶段，长程化疗多为12～18个月，短程化疗多为6个月。目的在于消灭顽固菌。巩固疗效，防止复发。

3.标准化疗方案我国长期应用的结核病标准化疗方案，是由异菸肼、链霉素等药物组成，各型结核病用药种类、剂量及疗程见表8-4，疗程为12～24个月，因其疗程长，不易坚持达到全疗程，故易复发。

表8-4各型结核病用药种类、剂量及疗程

病 型	用 药 方案	药 物 剂量 （每日mg/kg）	用 法	疗程（月）	备 注
结素试验阳性儿	· INH · INH · INH	10-15 10-15 10-15	口服 口服 口服	12 1 不同	以OT（1：2000）或PPD（5a）作皮试，硬结直径≥10mm。 · 伴有结核中毒症状者 一年内阳转者与开放性肺结核病人接触者。 · 接种麻疹疫苗后患麻疹、百日咳或流感时采用全身麻醉进行手术。 · 接受免疫抑制剂治疗期间。
原发型肺结核	· INH+EMB （2）INH+PAS	10-20 10-20 10-20 150-200	口服 口服 口服 口服	12 6-12 12 6-12	EMB每日20mg/kg，6-8周后减至每日10mg/kg
原发型肺结核（活动型）及支气管结核	INH SM EMB	10-20 20-30 10-20	口服 肌注 口服	12 1 1-8	· SM肌注1个月后可改用EMB。 ②支气管结核伴有梗阻者可加强的松每日1mg/kg 6～12周
急性粟性结核 及结核性脑膜炎	· INH+ SM+ EMB 或PAS强的松 · INH+RFP+ SM 强的松 （3）INH+ RFP+ EMB 强的松	15-20 10 20-30 10-20 150-200 1-2mg 15-20 10 10-20 20-30 1-2 10-25 或10 10-20 10-20 1-2	口服 或静注 肌注 口服 口服 口服 口服 或静滴 口服 肌注 口服 口服 或静滴 口服 口服 口服	18-24 4-6周 3 18-24 12 6-12周 24 4-6周 3-6 3 6-12周 24 4-6周 3-6 24 6-12	· INH每日最大不超过500mg（包括静滴及口服），病情重昏迷者可静滴。足量1-3个月后。可酌情减至每日10mg/kg · RFP每日最大不超过450mg · SM每日最大不超过750mg用时应定期测听力。连用4周后，改为每周3次，持续三个月。 · 重症者，PAS可将全日量溶于10%葡萄糖液中（稀释为2-4%避光静滴），于2-4小时内滴完，应新鲜配制。 · 第二方案中停用RFP时应加用EMB。

录自《儿科基础与临床》P1090(上海科技出版社1988)

4.短程化疗 能否坚持规律用药到满全疗程,是化疗成败的关键，而病人坚持用药率与疗程成反比，因此，缩短疗程已引起普遍重视和取得了初步成效。二个全杀菌楷、特别是强化治疗阶段四药（异菸肼、利福平、链霉素、吡嗪酰胺）联用，六个月疗程可获满意的治疗效果。国内小儿结核病的短程化疗方案也在探索中。考虑小儿抵抗力差、易并发结核性脑膜炎等因素，小儿结核病的短程化疗，以九个月为妥。如强化治疗阶段，选用异菸肼、利福平、链霉素三药三个月，巩固治疗阶段先用异菸肼利福平三个月，而后异菸肼再用三个月。