四、小儿结核病的治疗《儿科学》

四、小儿结核病的治疗

小儿结核病是一种慢性传染病,须要进行较长时期的治疗,才能有效控制病原菌的生长繁殖、直至完全杀死,消灭端病灶中的残存菌,悯可能使变组织得到修复,达到持久的治愈。因此,在确定治疗原则和方法之前,首先应明确结核的类型、当前病灶进展情况、有无活动性。其次,要注意患儿的全身状况,特别是肝肾功能情况,在治疗过程中,要有计划的随访,观察服药是否及时、症状有何变化、有无毒副反应等,要尽量避免接触麻疹、猩红热、百日咳等急性传染病,以防受传染而加重结核病情。小儿结核病应采用以下化学疗法为主的综合治疗措施。

(一)一般治疗全身一般疗法,是综合治疗的基础。通过全身疗法,充分调动机体的抗病能力,才能更好地发挥化学治疗的抗菌作用,取得更好的治疗效果。全身一般治疗包括:

1、合理的营养主要是供给富含蛋白质信维生素特别是维生素A、D、C的食物。

2、居室空气流通、新鲜,采光要好。

3、适当的进行室内、外活动,除中毒症状重、咳嗽剧烈,高度衰竭者宜卧床休息外,一般依病情可进行适当的户内外活动。

(二)化学治疗 自40年以来,抗结核药物的临床应用和化学疗法牟不断发展和完善,使结核病的治疗效果大提高。目前,异菸肼、链霉素和对氨水杨酸为公认的首选药物称之为一线药物;其它抗结核药物为二线药物,多用于对一线药物产生耐药性的病例,或因副作用而不能使用一线药物、或复治的患儿。

1、结核化疗的理论基础

抗结核药物的抗菌作用,取决于机体内结核菌的代谢状态,药物的浓度和渗透力两个方面。

结核菌在结核患者体内的代谢状况,大体可分为:①繁殖菌即处于繁殖期的结核菌,如空洞开放性病灶中的细菌等即于这类。它们分裂活跃、代谢旺盛,抗结核药物对这类菌的杀菌作用最为显著。②顽固菌及持久存在菌即处于静息期的结核菌,如闭合病灶内的结核菌及巨噬细胞内偶尔分裂的结核菌等,它拉分裂停滞,代谢缓慢,抗结核药物对这类细菌的作用明显显弱,甚至杀菌也不能将其杀灭,只能依靠机体免疫力将它们缓慢清除。

抗结核药物病变处的浓度,达到试管内最小抑菌浓度(MIC)的10倍以上时,才能起到杀菌用用;如在10倍以下,则只能起到爷菌作用。困此,提高血液中药物浓度的峰值,与疗效密切相关。将常规剂量的抗结核药物,采用顿服法,以提高血液中的峰值,既可提高药物疗效又不致增加毒副反应。影响药物疗效的另一个因素,是药物的渗透力。异菸肼、利福平有较强的渗透力,在细胞内外,均可达到MIC的10倍以上,对细胞内外的结核菌均可杀灭,对干酪性病灶内的细菌也有一定的杀灭作用,称之为全杀菌药。链霉素在细胞外可达MIC10倍以上,且细胞外环境中性偏碱,适合于链霉发挥作用,而在细胞内则不能达到MIC10倍以上;呲嗪酰胺在细胞内可达MIC10倍以上,且细胞内环境偏酸,适合于呲嗪酰胺发挥杀菌作用,链霉素和呲嗪酰胺均称之为杀菌药,其余均属于抑菌药。

常用抗结核药物的性能与剂量见表8-3。

表 8-3常 用 抗 结 核 药 物 性 能

主要作用与性能毒 副 作用用药后达血高峰浓度时间剂 量
(每日)
异菸肼(INH)1.对巨噬细胞内外细菌均能起作用,2进入细胞膜能力强,毒性较低;3.能渗入全身组织及体液中,并能进入干酷性病灶、脑脊液中达到有效浓度;4.单用易产生耐药性。1周围神经炎(可用B6防治)
2偶见精神失常
3一过性转氨酶增高。
口服2~3小时20mg/kg(最大≤50mg/kg)病情稳定后减至10mg/kg
乙胺丁醇(EMB)1.有显著的抑菌作用;2.可渗透到脑膜炎患者脑脊液中;3.与INH、SM、RFP合用可延缓其耐药性出现。球后视神经炎口服2~4小时20mg/kg4~6周后减至10mg/kg
利福 平
(RFP)
1.对细胞内、外和代谢旺盛菌或近乎静止的结核菌均有杀菌作用;2.能分布到各组织以肺、肝等处浓度较高;脑脊浓度为血清浓度的10~20%。1一过性转氨酸升高。
2胃肠道反应
3流感综合征
4皮疹、血小板减少等。
口服2~4小时10~20mg/kg空腹顿报;初治6个月复治1.5年。
链霉素
(SM)
1.对巨噬细胞内菌无作用,酸性环境(干酪组织周围)抑菌作用不大,硷性pH7.8)环境抑菌作用最强.2.不易渗透过血脑屏障.1过敏反应
2可损害听神经前庭支(硫酸盐)及耳蜗神经(双氢)
3肾功有全者忌用或减量.
肌注2小时20~25mg/kg最大≤0.75g
氨基水杨酸钠
(PAS)
1.抑菌力低,渗透务差,仅能作用于细胞外菌;2.与INH合用可提高其血浓度.胃肠反应,肝功损害,皮疹,发热口服2小时200mg/kg
(PZA)1.酸性环境抑菌作用增强,尤为对巨噬细胞内菌有特殊杀灭能力为强杀菌药.2能公布全身各组织可进入脑脊液减少尿酸排泄,而致血尿酸增高/关节痛.口服2小时20~30mg/kg
卡那霉素
(KM)
对INH、SM、PAS耐药菌株有抑制作用。较SM多见15mg/kg日注疗程1~2月
紫霉素
(VM)
1.对SM、KM耐药者,对紫霉素仍敏感。2可分布全身组织及体液,脑脊液、胸腹水浓度接近血浓度。较SM大10~20mg/kg(〈0.5〉肌注或30mg/kg肌注2/周
(CPM)
(Capreomycin)
抑菌作用接近链霉素但不易产生耐药性。较SM小肌注1~2小时15mg/kg肌注1/日2月后2/周2-4月
乙硫异菸胺(Elionaidum)(1314-th)1.对耐INH、SM、PAS菌株有抑菌用,2较易渗透到脑脊液胃肠反应、肝功损害、周围神经炎,精症状偶见口服2~3小时10~20mg/kg(<500mg)3~4次分服3~6月

2.化疗的原则 小儿结核病的合理治疗,应从结核菌在机体的代谢状态和药物性能两个方面考虑,在制定化疗方案时,必须遵循早期治疗、足够剂量、规律用药、足够疗程、联合用药、分段治疗的原则:

(1)早期治疗可以将生长繁殖活跃的结核菌迅速消灭,以利于病变组织早期修复,可争取不留后遗症。

(2)足够剂量才能发挥抗结核药物最大限度杀菌或抑菌作用,且患儿亦能耐受而不至产生明显的毒、副反应,保证完成全疗程治疗。

(3)规律用药才可使已被抑制或减少的结核菌,不再有繁殖活跃的机会,且可防止耐药菌的产生。

(4)足够疗程才可消灭顽固菌,防止病情恶化和复发。

(5)联合用药的目的是防止结核菌产生耐药性,因此,必须选择有协同作用的药物联合应用。对副作用相同、有交叉耐药及效力过弱的药物,应避免联合使用。

(6)分段治疗 一般分为两个阶段:①强化治疗阶段,长程化疗一般为6个月,短程化疗为2~3个月。在此阶段应用强有力的抗结核药物联合治疗,以达到迅速消灭敏感菌及生长分裂活跃细菌的目的。②巩固治疗阶段,长程化疗多为12~18个月,短程化疗多为6个月。目的在于消灭顽固菌。巩固疗效,防止复发。

3.标准化疗方案我国长期应用的结核病标准化疗方案,是由异菸肼、链霉素等药物组成,各型结核病用药种类、剂量及疗程见表8-4,疗程为12~24个月,因其疗程长,不易坚持达到全疗程,故易复发。

表8-4各型结核病用药种类、剂量及疗程

病 型用 药 方案药 物 剂量
(每日mg/kg)
用 法疗程(月)备 注
结素试验阳性儿· INH
· INH
· INH
10-15
10-15
10-15
口服
口服
口服
12
1
不同
以OT(1:2000)或PPD(5a)作皮试,硬结直径≥10mm。
· 伴有结核中毒症状者 一年内阳转者与开放性肺结核病人接触者。
· 接种麻疹疫苗后患麻疹、百日咳或流感时采用全身麻醉进行手术。
· 接受免疫抑制剂治疗期间。
原发型肺结核· INH+EMB
(2)INH+PAS
10-20
10-20
10-20
150-200
口服
口服
口服
口服
12
6-12
12
6-12
EMB每日20mg/kg,6-8周后减至每日10mg/kg
原发型肺结核(活动型)及支气管结核INH
SM
EMB
10-20
20-30
10-20
口服
肌注
口服
12
1
1-8
· SM肌注1个月后可改用EMB。
②支气管结核伴有梗阻者可加强的松每日1mg/kg 6~12周
急性粟性结核
及结核性脑膜炎
· INH+
SM+
EMB
或PAS强的松
· INH+RFP+
SM
强的松
(3)INH+
RFP+
EMB
强的松
15-20
10
20-30
10-20
150-200
1-2mg
15-20
10
10-20
20-30
1-2
10-25
或10
10-20
10-20
1-2
口服
或静注
肌注
口服
口服
口服
口服
或静滴
口服
肌注
口服
口服
或静滴
口服
口服
口服
18-24
4-6周
3
18-24
12
6-12周
24
4-6周
3-6
3
6-12周
24
4-6周
3-6
24
6-12
· INH每日最大不超过500mg(包括静滴及口服),病情重昏迷者可静滴。足量1-3个月后。可酌情减至每日10mg/kg
· RFP每日最大不超过450mg
· SM每日最大不超过750mg用时应定期测听力。连用4周后,改为每周3次,持续三个月。
· 重症者,PAS可将全日量溶于10%葡萄糖液中(稀释为2-4%避光静滴),于2-4小时内滴完,应新鲜配制。
· 第二方案中停用RFP时应加用EMB。

录自《儿科基础与临床》P1090(上海科技出版社1988)

4.短程化疗 能否坚持规律用药到满全疗程,是化疗成败的关键,而病人坚持用药率与疗程成反比,因此,缩短疗程已引起普遍重视和取得了初步成效。二个全杀菌楷、特别是强化治疗阶段四药(异菸肼、利福平、链霉素、吡嗪酰胺)联用,六个月疗程可获满意的治疗效果。国内小儿结核病的短程化疗方案也在探索中。考虑小儿抵抗力差、易并发结核性脑膜炎等因素,小儿结核病的短程化疗,以九个月为妥。如强化治疗阶段,选用异菸肼、利福平、链霉素三药三个月,巩固治疗阶段先用异菸肼利福平三个月,而后异菸肼再用三个月。

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