第八章　异常分娩

第一节　综　　述

　　分娩时，产力、胎力及产道间存在着一定的矛盾，在正常情况下，矛盾经过一系列转化统一后，胎儿就能顺利娩出；反之，如矛盾得不到转化统一，或产力、胎儿及产道中因任何一个或数个因素不正常，得不到纠正时，分娩就可能发生困难，称“异常分娩”，俗称“难产”。顺产和难产在一定条件下可相互转化，如果分娩处理不当，顺产可变为难产；相反，有可能发生难产者，经正确处理，及时了解产程中出现的矛盾，就可能使难产转化为顺产，因此，医务工作者应掌握好异常产的发生和发展规律，具有能促使矛盾向有利的方向转化的知识，才能把产科工作做好，使母婴安全能获得更多的保障。

　　一、原因（一）产力异常；（二）产道异常；三）胎儿异常；

　　产力异常多表现为宫缩乏力，少数为宫缩亢进；胎儿异常为胎位不正为主，如臀位、枕后位、横位及颜面位等；产道异常以骨盆狭窄较多见，软产道异常少见。各原因间的关系密切，并相互影响，例如：骨盆狭窄或胎儿过大，常为胎位不正的原因；胎位不正及骨盆狭窄又可引起宫缩乏力和亢进，可直接影响到分娩的结局。

　　对各因素的特点　应有较全面的了解。这样，在发现异常时才能较准备地找出主要矛盾，才能较正确地估计预后及决定处理方法。寻找原因的一般规律是：当产程进展缓慢，经检查胎儿及产道均属正常而先露部迟迟不下者，主要矛盾多在产力方面，大都因宫缩乏力引起；倘若宫缩正常而分娩发生困难，则问题多在胎儿或产道方面，前者以胎位不正常为最常见，后者以骨盆狭窄为多见。

　　二、临床表现

　　难产的主要临床表现为产程进展缓慢、先露部不下降、宫口不开或开大缓慢、宫颈水肿、尿潴留等。

　　三、并发症

　　分娩出现异常未能及时发现或处理不当者，母子均可遭受不同程度的损害。母亲方面可致：1.全身衰竭，产后出血及感染；2.分娩梗阻引起强直性宫缩，可能造成子宫破裂；3.先露部压迫产道软组织如历时过久，可导致组织坏死，形成膀胱或直肠阴道瘘。胎儿方面：1.手术产的机会增加，胎儿受损的机会也因而增加，如颅内出血及骨折等；2.胎膜早破，可发生脐带脱垂或感染；3.胎儿在产道内受压迫过久或因并发脐带脱垂等，易发生窒息，甚至死亡。

　　四、预防

　　做好产前检查工作，异常分娩发生率可以大为减少。胎儿及产道异常，在产前检查时大都可以发现。胎位不正者，应设法纠正；骨盆狭窄者，可根据其狭窄程度，对分娩方式作出初步估计。做好必要的产前解释工作，纠正贫血，改善营养，防治妊高征及其它妊娠并发症等，皆足以增强母儿健康，以利于妊娠分娩的正常进行。

　　五、处理原则

　　分娩出现异常时，首先应寻找原因，根据其主次，经过全面的衡量，决定处理方法。处理原则，分以下两大类：

　　（一）保守疗法　遇宫缩乏力、产程延长，但无严重的机械性梗阻，估计胎儿可自阴道娩出者，当以保守疗法为主。产程延长休息不佳者，易引起疲劳或衰竭，应多予精神安慰与鼓励，可酌给水化氯醛合剂10～15ml口服、杜冷丁或异丙嗪50mg肌注、或安定10mg，肌注。不能进食者，应补液。等待过程中应严密观察，注意先露部的下降及宫口扩张情况，并勤听胎心音。多数产妇在获得休息后，分娩即能顺利进行。如产程进展缓慢，产妇出现衰竭或胎心音有改变时，根据情况积极设法结束分娩，不宜一味保守。

　　（二）积极处理　有严重的机械性梗阻，如头盆不称及（或）胎位不正，致胎儿不能娩出，或分娩时出现任何足以威胁母子安全的紧急情况，如发生胎儿宫内窘迫、脐带脱垂、或有子宫破裂先兆者，均应采取积极措施，结束分娩。

　　结束分娩的方式应根据宫缩、宫颈扩张程度、骨盆的大小、胎位、先露部的高低、胎儿的大小及情况、产妇的一般情况及年龄、胎产次、珍视胎儿的程度等而定，可分为剖宫取胎或由阴道分娩（自产或手术助产）两个途径（详见手术部分），简述如下：

　　1．剖宫产术　凡胎儿不能从阴道娩出，或因情况紧迫从阴道娩出的条件未齐备者，均可剖宫取胎。

　　2．阴道分娩　凡宫口已开全或接近开全而产道无狭窄时，可采此途径，分为自然产与手术产二类。凡自产有困难，或情况紧急需立即结束分娩者，可行阴道手术助产，方法如下：

　　⑴胎头吸引术或产钳术　适用于头位已衔接、宫口已开全者；

　　⑵臀牵引术　适用于臀位；

　　⑶内外联合倒转臀牵引术　适用于横位及头位未衔接者；

　　⑷毁胎术　适用于死胎及畸胎，使其体积缩小便于娩出；头位可行穿颅术，横位行断头或挖脏术。