第四节 连续性动-静脉血液滤过 | 《急诊医学》 |
第四节 连续性动-静脉血液滤过连续性动-静脉血液滤过(continuousarterio-venous hemofiltration,CAVH)也称为自然连续性动-静脉血液滤过,是血液滤过的一种新方法。自1977年Kramer首先用于临床后至今已10年。它是利用动、静脉之间(如股动、静脉或前臂动、静脉)的正常血压梯度,将血液引入一通透性很高的小型血液滤过器,血浆不断滤出,借以清除体内水分及化学物质,依照对原发病的需要,补充一部分置换液。 一、CAVH的设备 较简单,不需要血泵和血液滤过机器,关键的备件是一个通透性很高的血液滤过器,目前常用的有Amicon TM30、TM20和GambroHF101、HF55。Amicon是聚砜膜(polysulfone),Gambro是聚胺膜,两者均为粗孔膜(表45-6)。超滤液体与膜基质之间无相互作用,其滤过率仅是压力的函数,溶质的转运主要是通过对流作用。 表45-6 各种血液滤过器的性能
滤器的平均使用时间为35~46h,若超滤量少于200ml/h,60%的滤器发生凝血。 二、CAVH的方法 利用前臂的动、静脉外瘘,或用改良的Sddinger穿刺技术做股动、静脉插管,长7.4cm、内径0.3cm动、静脉插管分别与血液管道及血液滤器相连。连接前先用肝素生理盐水冲洗血滤器及管道,每1000ml盐水含肝素10000u。连接后自动脉管道用泵连续注射肝素10u/(kg·h)。使静脉端凝血时间(试管法)维持在30~45min或全血凝血时间延长50%。在急性肾衰的少尿期滤过持续进行,直至进入多尿期为止,每小时固定超滤液量及化学成分,根据前1h的超滤量补充置换液。置换液的成分:Na+142mmol/L、Cl- 103mmol/L、Ca2+2mmol/L、Mg2+0.75mmol/L、乳酸盐44.5mmol/L。 当滤器的滤过率降低40%以下或发生凝血时便更换新的滤器,每个滤器平均使用时间为43h。收集超滤液的容器应置于床旁最低位置,使其负压为3.92kPa(40cmH2O),这样使滤过率提高30%。 三、CAVH的适应证 主要用于急性肾功能衰竭(ARF),特别是多脏器损害者。在ARF时的适应证如下。 (一)一般指征 ①水潴留过多,并用大剂量利尿剂治疗无效;②由于限制液体摄入,而不能应用全静脉营养者;③预防高钾血症和氮质血症。 (二)特殊指征 ①肺弥散功能障碍伴有循环衰竭;②高钠血症并用利钠药物无效者。 四、CAVH临床疗效 (一)纠正水电解质紊乱 CAVH的滤过率与动脉血流量相关,一般来说滤过率是血流速的25%;而动脉血流量又与平均动脉压相关,因此维持血压就能保持较高的滤过率;即使如此,在收缩压为22.67kPa(70mmHg)时,仍可有200~500ml/h滤过率。而正常人当血压降至此水平时,肾小球滤过已停止。这样的脱水量足以使无尿病人能接受全静脉营养。脱水后中心静脉压、肺动脉压、容量性高血压和肺的弥散功能得到改善。 脱水时如输入置换液可发生高血钾症,大多数为血钾低于6mmol/L者输入置换液;治疗高钾血症时,需输无钾置换液,其最低速率为500ml/h。治疗高钠血症时可输入5%葡萄糖,其速率为100ml/h即可。 (二)肌酐与尿素清除 血液滤过的肌酐清除率相当于10ml/min,此清除率受输入置换液量的影响,置换液输入速度为2.0~2.5ml/min时,血清肌酐为839.8~875.2μmol/L(9.5~9.9mg/dl),输入速度大于9ml/min时,血清肌酐低于530.4μmol/L(6.0mg/dl),此相互关系与血肌酐和肾小球滤过率(GFR)的相互关系相似。 Olbricht报告一组30例病人,每日超滤量14.2±4.6L,血清肌酐稳定在500μmol/L以下,平均血清尿素为38mmol/L。但在另一组病例,病人每日超滤量为9.9±3.2L,血清肌酐高于500μmol/L,尿素高于40mmol/L。因此Kramer等建议在治疗急性肾衰时每日超滤量不宜少于12L。 (三)对血液动力学的影响 Paganini等报告6例ARF患者用CAVH治疗,平均时间14.1h,平均超滤量为222.9ml/h,无一例发生低血压,平均动脉压在治疗前为10.50±2.63kPa(78.8±19.7mmHg),治疗后为10.61±1.84kPa(79.6±13.80mmHg);心排血量轻度减低,治疗前为4.77±1.48L/min,治疗后为4.68±1.05L/min,可能反映了右心室负荷的减轻。 五、CAVH的优缺点 (一)优点 治疗多脏器损伤伴ARF时具有独特的优点。①用于紧急的肾脏替代治疗,准备时间在30min内,不需要特殊设备及专职人员,在一般医院均可使用;②此种滤器不引起白细胞和补体降低;③CAVH连续地清除体内过多体液,并可根据每小时的超滤量及时调整液体平衡,由于循环参数的改变很小,因此不易发生心血管并发症;④计算尿素氮、钾等清除率的方法简单,如每日尿素氮的清除率等于血尿素氮(mg/dl)×24h超滤液(dl),钾的清除率等于血钾(mmol/L)×24h超滤液(L);⑤超滤液中尿素、肌酐、钠、钾、氯、磷酸根、乳酸根和葡萄糖的浓度与血浆相同,经常测超滤液中上述物质的含量即可反映病情变化,避免了反覆抽血;⑥可自静脉管路输入高渗葡萄糖或全静脉营养液;⑦机体的液体与化学物质经过48h的平衡期后,保持在稳定水平,而血透则处于波动状态,因此CAVH不会发生血透时出现的失衡综合征等并发症;⑧股动、静脉血栓的发生率很低,未发现肺栓塞,这与血管插管是特制的短导管和连续使用肝素有关;⑨出血并非CAVH的禁忌证,肝素用量很小,肝素用量为10u/(kg·h)时,体外及体内循环中的肝素浓度、部分凝血酶时间、凝血酶时间的数值如(表45-7);⑩价格较血透和血滤低。 表45-7体外、体内循环中肝素浓度部分凝血酶时间、凝血时间数值
(二)缺点 滤过效果较低,出血发生率为20%。
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