| 第55章 垂体卒中 | 《急诊医学》 |
第55章 垂体卒中垂体卒中一般系指垂体瘤的梗死、坏死或出血。绝大多数作者报告的病例是包括生长激素（GH）、催乳素（PRL）、促皮质素（ACTH）、黄体生成素（LH）/卵泡刺激素（FSH）及无内分泌功能的垂体腺瘤的卒中。但某些作者将非瘤体（nonadenomatous pituitary）的梗死和出血称为垂体卒中，包括正常垂体产后梗死（Sheehan's necrosis）、糖尿病性梗死、抗凝治疗所致垂体出血及其他部分位于鞍内的肿瘤如颅咽管瘤的出血。因此可以认为，广义的垂体卒中包括带瘤垂体及非瘤垂体的梗死、坏死或出血，狭义的垂体卒中则仅限于垂体瘤的上述病变。一些作者认为“垂体卒中”一词使用不当，建议改为更加描述性的术语“急性腺瘤内垂体卒中”，有些作用甚至以“垂体血管意外”（pituitary vascular accident）取代“垂体卒中”。总而言之，目前垂体卒中的定义是不够确切的。我们认为将带瘤垂体卒中称为垂体瘤卒中为宜，非瘤垂体卒中可谓之“垂体血管意外”。 一、临床症状及分型 垂体卒中的临床表现，因垂体或垂体瘤坏死及出血的程度和范围而异。病变范围广、出血量多的病例常有下述几方面症状。 （一）肿瘤扩大产生的压迫症状如剧烈头痛、呕吐，视神经、视交叉及视束受压致视力急剧减退及各种类型的视野缺损。少数病例因大脑中动脉、大脑前动脉受压可出现肢体瘫痪。下丘脑受压则可有意识障碍、尿崩症或体温改变。 （二）脑膜刺激征瘤内容物或血液进入蜘蛛膜下腔引起发热、颈强直及其他脑膜刺激症状。 （三）垂体瘤及（或）正常垂体组织破坏所致内分泌功能改变如垂体瘤分泌过多激素引起的症状、体征的缓解或消失，在库欣综合征和肢端肥大症患者，可表现为体重减轻、血压下降、糖耐量改善、毳毛减少、紫纹消失。正常垂体组织严重破坏，可出现垂体前叶功能低减。病变范围小、出血量较少的病例，可无上述急性神经系统及视野改变的症状，仅有内分泌功能改变的临床表现。 北京协和医院内分泌科报告8例暴发型肢端肥大垂体卒中患者的首发症状均为突发性剧烈头痛。其中2例未经治疗，头痛于5～7天，自动缓解；3例有呕吐，分别持续3～5天；4例有高烧，其中1例高热至40℃共5天；4例有视力急剧下降，其中1例因卒中致失明；2例曾出现眼神经或滑车神经麻痹，4例有视野缺损；3例有明显的颈部抵抗；出现单侧肢体轻瘫及轻度意识障碍者各1例。 本病目前尚无一致公认的分型。有些作者根据临床表现将其分为暴发型和寂静型，或急性型、亚急性型及寂静型。暴发型主要症状为突发剧烈头痛、呕吐伴急剧视力恶化、眼肌麻痹，或急性垂体功能改变。寂静型则无此急性症状，仅由垂体手术、尸检、病人头颅X线检查包括CT扫描、激素测定或随诊时病情进步或消失做出诊断。急性型症状时限为1天～1周，亚急性型为2～12周。寂静型新近出血者垂体解剖所见为血性囊肿、果肉样或坏死性改变，陈旧性寂静型出血者则可见含黄色液体之囊肿或瘤内含铁血黄素沉着。国内沙氏报告409例垂体嫌色细胞瘤，临床诊断卒中者仅6例，但做垂体手术的305例中瘤内有出血的达59例之多。前述协和医院8例暴发型肢端肥大症垂体卒中的资料，显示患者卒中后下丘脑－垂体hGH轴功能可分为两组（表55－1）。①垂体hGH功能储备低减组（例1～4），卒中后血清hGH基础水平在正常低限或测不出，刺激后也不升高；②垂体hGH分泌功能亢进改善组（例5～8），卒中后血清hGH基础值降至正常或仍比正常值稍高，葡萄糖抑制试验hGH水平未抑制至正常范围，hGH刺激试验有正常反应。 上述4例卒中后垂体hGH储备功能低减的患者，体重有明显下降，其中3例原有临床糖尿病者，卒中后1例空腹血糖由17.55mmol/L（316mg/dl）降至5.72mmol/L（103mg/dl）；1例停用口服降糖药后空腹血糖仍能维持在正常水平；另1例未追查。2例之血压分别由卒中前的17.3/12.0kPa（130/90mmHg）及18.7/12.0kPa（140/90mmHg）降至卒中后的14.7/10.7kPa（110/80mmHg）及12.0/9.3kPa（90/70mmHg）。另4例卒中后垂体hGH分泌功能亢进未完全恢复正常者卒中后体重、血压及血糖均无明显改变。这种情况表明垂体卒中除按临床表现可分为暴发型及寂静型外，根据卒中时瘤体破坏程度尚可将垂体瘤卒中分为瘤体完全破坏型及瘤体部分破坏型。前者垂体瘤全部被破坏，hGH的异常分泌停止，其病情已不活动。后者垂体瘤虽已遭破坏，但仍有部分残留，瘤的hGH分泌亢进状态有所缓解，但未恢复正常。本组例1～4为瘤体完全破坏型，而例5～8属瘤体部分破坏型。这种分类国外文献尚未见有明确提出。 表55－1 8例肢端肥大症垂体卒中前后血清hGH水平变化
注：（左）指左旋多巴，（胰）指胰岛素低血糖，（精）指盐酸精氨酸刺激试验。 二、发病率 本病的发病率统计与确切的临床病理诊断标准有关。某些作者（Ebersold）只将暴发型病例称为垂体卒中，摒弃无临床症状者。另一些作者（Symon）则计入全部病理证实垂体瘤有坏死或出血（包括陈旧性出血）的病例，故发病率统计差别很大，前者为1.4％（13/940），后者为18.1（58/320）。但一般认为发病率在5％～10％，其中寂静型卒中居多，暴发型仅占少数。我们从文献中统计了2574例垂体瘤，其中暴发型卒中发病率仅2.6％（68/2,574）。另Mohr，Pelkonen，Symon三组经病理检查的共1054例垂体瘤中有垂体瘤出血、坏死及囊变的病例为140例，总发病率为13.3％，其中暴发型及寂静型发病率分别为2.8％（29/1054）及10.5％（111/1,054）。肢端肥大症垂体卒中病例在国外文献报道中迄今未逾50例。协和医院的335例肢端肥大症患者中，暴发型及寂静型垂体卒中发病率分别为2.4％及3.0％；4例垂体ACTH症有垂体卒中者，3例是暴发型，1例是寂静型，有功能腺瘤的卒中发病率一般高于无功能腺瘤者，尤以肢端肥大症者为著，可能与该病患者多同时伴有糖尿病有关。 三、发病机制 多数认为本病的发病机制为垂体瘤生长过快，其血液供应相对不足，或瘤体鞍上扩展，其营养血管垂体上动脉分支小梁动脉在鞍膈垂体柄切迹处受压，致垂体瘤缺血坏死。然“垂体上动脉压迫说”显然不适用于无鞍上扩展之微腺瘤，而且也与有关垂体供血系统解剖学研究所见不符。Leclercq对50例正常人垂体供血系统进行研究，发现垂体上动脉大部血液流向视交叉、视神经和视束的前部，而不向垂体前叶供血。从底部入鞍窝的垂体下动脉，却是鞍内直径最大的动脉，该动脉起源于较垂体上动脉及垂体中动脉更低处，其升、降支及动脉环是垂体腺供血最重要的血管，这就大大降低了“垂体上动脉压迫说”的说服力。认为有功能腺瘤卒中率高者，强调肿瘤迅速生长的代谢需要超出供血能力，是有功能腺瘤易发生卒中的一个原因。库欣综合征垂体卒中常发生于双侧肾上腺切除之后不久，以及Nelson综合征易发生垂体卒中，都支持这种说法。在Mohr组64例垂体瘤卒中当中，有功能腺瘤者凡45例，无功能腺瘤者19例，有功能腺瘤组瘤为鞍内型者36例，鞍上扩展者仅9例。无功能腺瘤组瘤为鞍内型者3例，有鞍上扩展者16例，表明无功能腺瘤卒中多发生于有鞍上扩展的垂体瘤，而有功能腺瘤卒中则多见于瘤体尚无鞍上扩展者。我们可以推测，有功能腺瘤代谢旺盛，即使瘤体较小，仅限鞍内，鞍内压力不甚高也可因相对缺血发生卒中。而无功能腺瘤代谢率较低，瘤体尚小，鞍内压力不甚高时不易发生卒中，多在瘤体较大，鞍内压力很高（鞍上扩展是鞍内压力高的标志之一），垂体供血系统包括从鞍底入鞍窝的垂体下动脉严重受压时，才发生缺血性坏死。此外还有不少作者发现垂体瘤之血管异常，呈窦状（sinusoidal type），壁薄而脆，易破裂出血，认为系垂体瘤卒中原因之一。所以本病确切发病机制，尚不十分明瞭，可能系垂体瘤生长过度或营养血管受压引起瘤体缺血、坏死及继发性出血，但亦不排除原发性出血的可能。 四、诱发因素 垂体卒中大多数为自动发生。有诱因者以垂体放射治疗后发生率最高。Lawrence统计30例肢端肥大症垂体卒中病例，其中20％发生于放射治疗后。Weisberg组14例中8例与放射治疗有关，其中5例发生于垂体放射治疗过程中。推测其原因可能是放疗损伤了瘤的新生血管。瘤体囊变部分压迫实质部分使之缺血缺氧，对放射治疗不敏感，更易招致出血性坏死。其他如颅内压增高，气脑造影，抗凝治疗，咳嗽、喷嚏所致静脉充血，妊娠，使用口服避孕药、绒毛膜促性腺激素、溴隐亭，糖尿病酮症酸中毒，以及人工呼吸等均有报告致垂体卒中者。 五、内分泌功能改变 部分性或完全性垂体功能低下是垂体卒中常见的后果。这种功能低下可为暂时性，也可为永久性。Velahuis等统计文献中14组共66例神经外科手术证实的垂体瘤卒中病例，其卒中后hGH、ACTH、T4低于正常者分别为88％、66％及42％。有功能垂体卒中后垂体激素水平，取决于瘤体及正常垂体组织破坏的程度。但这些研究多数仅有卒中后激素水平测定。研究较多的肢端肥大症垂体卒中病例，其卒中前后均测定垂体激素者迄今只有6例，故实际上有关卒中产生的垂体功能确切改变所知甚少。北京协和医院的8例暴发型肢端肥大症垂体卒中患者的下丘脑-垂体-靶腺功能是：1例T4降低并TSH对TRH刺激反应差；查24h尿游离皮质醇（UFC）的4例中，3例降低，作肾上腺ACTH刺激试验的1例，UFC升高，符合继发性肾上腺皮质功能低减；查24h尿17酮排量的5例均低于正常。卒中后抗利尿激素减少发生率很低，文献报告不到5％。 关于垂体卒中造成垂体功能损害的机制，目前尚无定论。一般认为病变水平在垂体，即卒中使垂体组织遭到破坏从而导致垂体功能低减。但某些卒中后垂体激素基础值低的病例，仍保留对下丘脑释放激素的正常反应，故有些作者推测病变水平也可能在垂体以上。他们认为这些病例垂体卒中使下丘脑控制中枢的血管受损、或下丘脑释放激素通过门脉系统，向残余垂体组织的输送中断，致垂体不能获得足够的下丘脑激素以维持其正常功能。然某些报告已表明以促性腺激素释放激素（Gn－RH）试验鉴别下丘脑性及垂体性功能低减是不可靠的。故只有直接测定垂体门脉内内源性下丘脑激素水平的变化及更详细的垂体卒中后垂体门脉微血管解剖的研究，才能最终揭开这个谜。 六、诊断 暴发型垂体卒中者有典型临床症状，加之常规头颅X线检查，常能确诊。有功能腺瘤如GH或ACTH瘤患者有特征性外貌，如未经治疗，其瘤体分泌的激素测定值不高甚或低于正常，或前、后两次测定之激素水平明显下降，也常能表明有寂静型卒中的发生。近年来CT扫描的出现，为垂体卒中的诊断提供了又一有力武器，使术前诊断更加容易。Ebersold组11例做颅脑CT检查的垂体卒中病例，全部结果均不正常，其中2例示垂体明显出血，余9例于病变处出现斑状混合密度区。Symon甚至以CT值判断出血发生的久暂：急性出血CT值为40～80HV，亚急性及慢性出血CT值分别为20～40及8～24HV。 七、治疗 一些报告强调本病的病死率高，认为凡确诊为垂体卒中者，均应当做神经外科急症手术治疗以减低鞍内外压。另一些报告则认为其中某些无严重视力障碍者，可给予内科保守治疗。Pelkonen组9例，无1例手术治疗，均未有严重后果。关于手术减压的途径，早年为经额，近年则以经蝶途径居多。Weisberg组11例经额途径减压，10例术后视力进步,复视及眼肌麻痹迅速改善。Ebersold组11例经蝶手术减压，全部病例之视力、视野损害及眼肌麻痹均有改善，其中8例完全恢复正常。经蝶途径手术创伤较小，应为首选。眼科学家认为手术后视力恢复是否完全，不依赖于发病时视力丧失的程度，如视乳头正常，发病时间尚短，视力常可恢复。协和医院报告的病例保守治疗者较多，无严重后遗症。其经验是垂体瘤卒中后有严重视力或意识障碍者，宜及早手术减压，以挽救生命及保存视力。如无上述严重表现，而临床有肾上腺皮质功能低减征象，可即补充地塞米松，然后边测定垂体激素（包括做必要的刺激及抑制试验）边观察，根据血瘤体分泌激素水平，判定垂体瘤破坏的程度。如血瘤体分泌激素水平已降至正常或低于正常，hGH抑制试验反应正常，对刺激试验无反应则表明瘤体已完全破坏，无需再手术。此类病例若出现其他垂体靶腺功能低减，均应长期补充相应的激素，以维持正常的生理机能。若血瘤体分泌的激素水平卒中后仍高于正常，抑制试验未能抑制到正常水平，对刺激试验有反应，则表明瘤体仅部分破坏，此类病例如观察中病情又活动，亦应考虑手术治疗。暴发型垂体卒中病例，卒中后补充肾上腺皮质激素，并短期酌用甘露醇等脱水剂治疗，头痛于数日内消失，视力减退及眼肌麻痹多在1～2周内恢复。自1974年Berti报告经蝶穿刺抽吸行鞍内减压术以来，很多作者均提倡此种方案，认为应首先试行此法，然后再行经蝶手术切除垂体瘤。文献中还有少数卒中后做垂体放射治疗的报告，认为症状可改善，但一般认为卒中后发生坏死的垂体瘤，放射治疗反应差，而且放疗过程中易出血，有潜在的危险，故多数学者主张垂体放疗列为禁忌。手术减压后行垂体放疗，效果较好。 （史轶蘩） 参考文献 [1] Ebersold MJ, et al: Pituitaryapeplexy treated by transphenoidal surgery. A clinicaopathological andimmunocytochemical study. J Neurosurg 1983; 58:315 [2] Veldhuis JD, et al: Endocrinefunction after spontaneous infarction of the human pituitary: report, reviewand reappraisal. Endocrine Rev 1980; 1:100 [3] 史轶蘩等：肢端肥大症垂体卒中临床及内分泌功能改变――垂体瘤内科性切除。中华内分泌代谢杂志，1986; 32:213 [4] Symon L, et al: Haemorrhagein pituitary tumours. Acta Neurochirugica 1982; 65:41 [5] 李光伟等：垂体ACTH瘤暴发型及寂静型卒中的临床表现和治疗—附四例报告。中华内科杂志，1986; 25:667 [6] 沙松林等：409例垂体嫌色细胞瘤的临床表现，诊断和治疗――并论垂体瘤的分型。中华内科杂志，1979; 18:3
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