第四节 卵巢子宫内膜异位囊肿(巧克力囊肿)破裂《急诊医学》

第四节 卵巢子宫内膜异位囊肿(巧克力囊肿)破裂

正常子宫内膜生长在子宫腔内,如果这种子宫内膜组织生长在盆腔的其他部位,就形成子宫内膜异位症。子宫内膜异位症的发病机制,解释很多,其中以“经血倒流,内膜种植”的学说最具说服力,根据这一理论,在某些妇女中,行经期脱落的子宫内膜逆流到输卵管,经过伞端,逸入盆腔,就地种植,继续生长,就形成了子宫内膜异位病灶。这种异位内膜病灶在卵巢激素的周期性刺激下,同样可以发生增殖,分泌以及行经第一系列变化,而所产生的经血却没有一个排泄的出路,聚集起来成为大小不同的结节。这类结节的好发部位为卵巢,其次是子宫直肠窝以及盆腔的浆膜面。其中,发生在卵巢的子宫内膜异位症,可以生长到较大的体积,直径自数厘米以至10余厘米不等,通常称为子宫内膜异位症,可以生长到较大的体积,直径自数厘米以至10余厘米不等,通常称为子宫内膜异位囊肿。由于囊肿内含陈旧性的深褐色的经血,看起来很像巧克力酱,故又叫做巧克力囊肿。这种巧克力囊肿的壁,质地松脆,在月经周期后半和行经期,由于局部充血和出血,囊内压力升高,可以造成囊壁破裂囊肿内所含之陈旧经血,通过破口,流入腹腔,刺激腹膜,引起急性腹痛

一、发病情况

子宫内膜异位症在50年代,还是一种不为国内临床工作者所疾病。近20余年来,发病率明显上升,据统计,大约每3例原因不明的不育妇女,就有一例系因子宫内膜异位症所引起,每10例因盆腔肿物行剖腹手术者,就可以出现一例内膜异位症,因此已成为当前的一种多见病。患者多为生育年龄妇女,既往常有不育或生育功能减低的历史,约半数以上病例伴有严重痛经,1/4病例伴有轻度痛经。至于因卵巢巧克力囊肿破裂而造成急腹症的发病率,尚少有统计数字。北京协和医院复习1964~1986年资料,共收治卵巢巧克力囊肿破裂21例,占同期经剖腹证实的504例子宫内膜异位症的4.2%。协和医院所分析的21例跨越22年,在1980年以前的16年中,仅有6例,而在以后的6年中,却收治16例之多。说明伴随子宫内膜异位症发病率上升,巧克力囊肿破裂也日益多见,已成为一种不容忽视的新型妇科急腹症。

二、临床表现

卵巢巧克力囊肿破裂多数发病于黄体期或行经期,主要表现为突然发作之持续性下腹剧痛,但没有异常阴道出血。疼痛常从一侧开始,以后扩散至全下腹,其剧裂程度常常超过其他原因引起之妇科急腹症,并往往伴有肌紧张、反跳痛等腹膜刺激征,但出现休克极罕见。部分病例可有轻度的体温和白细胞计数升高。盆腔检查大约2/3病例可以触到压痛的宫旁肿块,余者由于腹肌抵抗,患者难于合作,而查不到明显的肿物。部分病例可触到子宫直肠窝或骶韧带上的压痛结节。

三、诊断

主要依靠临床医生对这类新型急腹症的认识。如患者有痛经或明确的子宫内膜异位症之历史,则更应严重考虑本病的诊断。盆检不满意时,通过B超声检查可对探出宫旁肿块。阴道后穹窿或腹腔穿刺对诊断帮助很大。从巧克力囊肿的破口中流出的陈旧性经血,经腹腔液稀释,成为一种稀薄褐色的液体。如穿刺时获得这种液体,则诊断即可明确了。

四、处理

子宫内膜异位症患者往往伴有不育,如巧克力囊肿一旦破裂,囊内所含之陈旧性经血向腹腔扩散,则往往由于继发性粘连和内膜的种植而使生育功能进一步受到损害。因此,正确的处理在于及时的手术治疗。术中应将流入盆腹腔的巧克力液彻底冲洗干净。手术方式需视患者对生育的要求而定,如患者年青并渴望生育,应尽量切除病灶,松解粘连,保留子宫及正常卵巢组织,为日后生育创造条件。但由于巧克力囊肿破裂行手术者,其复发率远比较未破裂者为高,因此对于年龄较大已有子女的患者,为了避免复发,仍以切除子宫为宜。

以上简扼介绍四种重要的妇科急腹症,现将其临床特点比较如表82-1,同时列入急性盆器炎和外科最常见的下腹急腹症--急性阑尾炎,以为鉴别诊断时之参考。

表82-1 四种妇科急腹症和急性盆腔炎与阑尾炎的鉴别诊断

 宫外孕卵巢黄体破裂卵巢囊肿扭转卵巢巧克力囊肿破裂急性盆腔炎急怀阑尾炎
过去史不育、 慢性盆腔炎、绝育或宫内避孕器无特殊下腹肿块子宫内膜异位症或盆腔肿物不育或慢性盆腔炎慢性阑尾炎
发病诱因无特殊无 特殊常发生于体位、腹压剧变后或孕中期、产后无特殊常发生于人流或宫腔手术后无特殊
发病时间和月经变化常有闭经,继之少量出血多发生于月经周期后半(一)多发生于经期或月经后半偶有不规则出血(一)
腹痛下腹一侧→全下腹→全腹下腹一侧→全下腹→全腹下腹一侧下腹一侧→全下腹下腹上腹或脐周→右下腹
休克多见部分病人有(-)(-)(-)(-)
腹部体征饱满、压痛、反跳痛饱满、压痛、反跳痛一侧压痛、有时触及包块下腹明显压痛及反跳痛下腹压痛、反跳痛麦氏点压痛,反跳痛
肌紧张轻度、全腹轻度、全腹(-)下腹下腹右下腹
移动浊音常有常有(-)下腹下腹右下腹
盆腔检查宫颈举痛,后穹饱满,附件包块边缘不清宫颈举痛,后穹饱满,一般无肿块附件肿物,蒂部压痛宫旁压痛,包块子宫,直肠窝结节两侧增厚、压痛、肿块(脓肿形成)常无变化
穿刺不凝血不凝血(-)淡咖啡样液脓性分泌肿块内或腹腔内(腹膜炎)(-)
体温多正常多正常多正常24~48h后可略升稍高常在38℃以上稍高一般不超过38℃
白细胞正常或稍高正常或稍高正常或稍高略升高明显升高升高
贫血常有偶有(-)(-)(-)(-)
妊娠试验常阳性(-)(-)(-)(-)(-)

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