第六节 肿瘤所引起的阴道出血《急诊医学》

第六节 肿瘤所引起的阴道出血

妇科肿,不论良性或恶性,可表现不同程度的阴道出血出血危及患者健康和生命而需紧急处理者,有以下肿

一、子宫颈

(一)组织发生 根据组织发生,宫颈可发生于宫颈管内柱状上皮或宫颈阴道部鳞状上皮,前者为宫颈腺,较少见,约占宫颈的5%;后者为宫颈鳞,最常见,占宫颈的95%。

宫颈的发生,经历着缓慢而渐进的发展过程,正常上皮→单纯性增生→不典型增生→原位→浸润

(二)大体类型 早期宫颈常见为糜烂状或颗粒状突起,触之易出血,其后根据肿生长方向,大体表现主要有以下三种类型。

1.外生型 肿自宫颈表面向外生长,呈乳头状或菜花样突起,质脆,易出血

2.内生型或结节浸润型肿向宫颈管壁内浸润,使宫颈增粗变大,宫颈外口常较光滑,宫旁浸润和盆腔淋巴结转移的机会较外生型要多,临床症状出现较晚。

3.溃疡型 上述两种类型,肿坏死脱落后形成空洞,形如火山喷口状,容易发生感染和出血

(三)临床表现宫颈的主要症状是阴道排液和出血,其表现形式和程度与病程早晚和肿的大体类型有关。

1.阴道排液 大多数宫颈病例有不同程度的阴道分泌物增加,早期由于宫颈腺体分泌亢进,表现为粘液样白带,随着病程的发展及继发感染,白带呈米汤样或脓血性,有恶臭。

2.阴道流血 宫颈早期表现为白带带血或性交后出血,随着肿的发展,出血反覆发作,量时多时少,肿脱落或侵蚀大血管后,可引起大量的致命的阴道出血

3.肿浸润或压迫盆腔器官所引起的症状 如盆腔神经受侵或受压迫时可引起疼痛;血管或淋巴回流受阻可致下肢肿胀和疼痛;膀胱或输尿管受累可引起尿频、尿痛或血尿、尿闭及尿毒症;直肠受累时,常有里急后重、便血或排便困难。晚期病例,因反覆出血及长期消耗,有恶病质表现。

(四)诊断 早期宫颈因缺乏典型的症状和体征,往往在普查时发现。对有阴道不规则出血或阴道排液的妇女,特别是绝经期前后的妇女,应考虑有宫颈的可能,盆腔检查时要仔细观察宫颈情况,作阴道细胞学检查,对可颖处进行活体组织检查,必要时在阴道镜检查下指导活检。晚期宫颈因具有典型的症状和体征,诊断多无困难。盆腔检查时应注意宫颈的质地、大小,阴道穹窗深浅及弹性改变。此外,应常规进行三合诊检查,以确定病变范围,进行正确临床分期。

(五)处理 如上所述,宫颈病例均表现有不同程度的阴道出血,对可疑病例,进行盆腔检查时,应先作指诊,了解宫颈情况及肿大体类型,阴道有无浸润。放入窥器时动作要轻柔,以免碰伤组织引起大量出血,如肿破溃出血较多,则弄清出血部位后,进行纱布填塞,压迫止血。

宫颈的治疗主要是放射治疗和手术治疗,原位或早期浸润可行子宫切除,浸润(Ⅰb,Ⅱa)可行广泛性子宫切除和盆腔淋巴经清除术。对Ⅱb期以上的宫颈则不宜手术切除,采用放射治疗。

如无手术条件,各期浸润均可进行放射治疗,效果亦好。

二、恶性滋养细胞肿阴道转移

恶性滋养细胞肿的特点之一是转移发生早而广泛。阴道转移较为常见,根据北京协和医院资料分析(1949~1975年),429例绒中有阴道转移119例(27.7%);441例侵杀虫剂性葡萄胎中有阴道转移70例(15.5%)。

(一)形成机制阴道转移的形成是由于子宫内原发细胞侵入子宫静脉,逆行迁徙至阴道静脉内,先在静脉内形成栓,继而发展成为阴道转移。由于阴道前壁的静脉丛多于后壁,而静脉的末梢又集中在阴道口。因此阴道转移多见于阴道前壁,尤以尿道口为多,转移多位于阴道粘膜下。

(二)临床表现 阴道转移可以单发,亦可多发,但以单发为多见。转移部位最常见于阴道前壁,尤多见于尿道口。左右两侧发生机会无明显差异。位于阴道顶部的转移多数由宫旁或盆腔转移向下扩展而成。

阴道转移的大小不一,一般直径为2~3cm,大的如鸡蛋大,小的如绿豆大,但位于阴道顶端的转移可以很大。

阴道转移小而未破溃的,阴道粘膜往往无异常所见,仅在指诊中可扪及阴道壁粘膜下有小结节。大而行将破溃的结节则表面粘膜变薄,转移透过粘膜而呈紫蓝色结节。已破溃者则可见转移向外突出,常伴有不等量的出血,多时可致病人休克。破溃的结节易于感染,分泌物血性而有臭味。

(三)疹断 阴道转移的诊断,一般无困难,在常规阴道检查中可发现。检查时应先作指诊,仔细探摸阴道四壁,探到转移留后,要注意其部位、大小、个数,表面是否破溃,诊查指套上有无血液等。检查动作要轻,以免发生破溃出血。一般指诊发现转移后,无需再用窥器检查,如必要时,则需注意把窥器轻轻插入,以防盲目插入引起转移破溃出血

(四)处理 根据转移是否破溃出血,采用不同的处理方法。

1.转移尚未破溃 如阴道转移尚未破溃,则可采用5氟脲嘧啶(5Fu)静脉点滴的用药方法,剂量为28~30mg/kg,加于5%葡萄糖液500ml中,缓慢静脉点滴8~10h,每日1次,10天为一疗程,疗程间隔两周。采用上述方法,多数转移均自然消失。如效果不好时,可加用5Fu转移内注射。用量按转移大小决定,常用量为5~10ml(未稀释之5Fu),隔2~3天1次,至转移明显缩小为止。行局部注射时要注意:①严格遵守无菌操作,以免发生感染;②从健康部位进针,并经常改变进针部位,以免因反覆穿刺而引起表面破损;③每次注射药量不可过大,以免肿内张力过大促致肿扩散。

2.转移已破溃可先用纱布条填塞,并开始静脉点滴5Fu。填塞前应做好静脉输液并配好血备用。纱布条填塞止血时应注意:①先用指诊弄清转移的部位,将阴道后壁牵开,确定转移出血部位,切忌不知出血部位盲目填塞,扩大破溃面,引起更多出血。②先用方纱一块,倒上无菌止血药物(如云南白药,止血粉)置于破溃出血的转移结节处,用手指紧压止血。③在紧压止血手指的下方有条不紊地填塞纱布条,先将阴道穹窗填满,然后逐步外填,退出压迫止血的手指,直填至阴道口,将纱面条紧压出血处,切忌将纱布只填在阴道口,里面空着,起不到止血的作用。④纱布条填塞24h必须更换,以免填塞过久,引起感染。

恶性滋养细胞肿除阴道转移可引起严重出血外,子宫内原发病灶侵蚀子宫血管或组织坏死脱落亦可引起严重出血,一般经积极输血,全身给用止血药,同时进行全身化疗后,出血多可控制。如经上述处理无效,出血危及患者健康者,应及时切除子宫。

三、子宫肌

子宫肌是盆腔最常见的肿,也是人体最常见的良性肿,文献报道年逾35岁以上的妇女,约20%患有子宫肌,因肌小或无临床症状而未被发现。

子宫肌的发生与雌激素有明显关系,青春期前妇女,很少发生肌。绝经后,卵巢功能衰退,肌随子宫萎缩而缩小。

(一)病理 子宫肌可分为子宫体肌和子宫颈肌两大类。前者多见,占肌的95%,后者少见,约占5%。

子宫体肌多发生于子宫肌壁的平滑肌细胞,首先形成壁间肌,随着肌的生长,向外发展形成浆膜下肌,向宫腔发展形成粘膜下肌。浆膜下肌有时仅有蒂与子宫相连,个别病例,蒂愈来愈细,肿的营养主要来自大网膜或邻近器官,最终与子宫脱离,形成寄生肿。粘膜下肌逐渐长大后可从宫颈突出于阴道内,甚至突出于阴道口外,严重的病例可引起慢性子宫内翻。带蒂的粘膜下肌,易发生出血、感染。位于子宫侧壁的平滑肌,向宽韧带内生长,形成宽韧带内肌,将子宫体推向对侧。

宫颈肌多发生于宫颈前唇,肌长大后常改变周围解剖关系,增加手术难度。

大小不一,小的仅米粒大, 大的可充满盆腔,一般为多发,常常是不同类型的肌同时存在。

(二)肌变性 由于肌生长与血液供给之间的矛盾,大多数肌可发生多种退行性变,如玻璃样变、粘液样变、囊性变、钙化,上述变性多无临床表现。红色变性多发生于妊娠期或产后,由于血液溢入体,肌呈红色,肌样变发生率约0.5%。

(三)临床表现 多数肌无明显临床表现,盆腔检查时始被发现,子宫肌的临床表现主要是月经改变和压迫症状。

1.改变 表现为经量增多,经期延长,周期缩短,或不规则出血。月经改变,主要根据肌大小及部位而定。子宫壁间肌,由于子宫增大,宫腔面积亦大,同时肌常伴有子宫内膜增生,因而子宫内膜脱落面大,出血较多,又由于肌影响子宫收缩,不能有效的关闭血管断面,使经量增多或经期延长;子宫粘膜下肌,不仅可引起月经改变,尚可表现不规则阴道出血;浆膜下肌常无月经改变。

2.压迫症状 肌长大至一定程度,对邻近器官可产生压迫症状,如子宫前壁肌可压迫膀胱产生尿频、尿急;子宫后壁肌压迫直肠,引起排便困难,宽韧带内肌可压迫输尿管引起肾盂积水。

3.腹痛、腹坠 肌一般不产生腹痛,带蒂浆膜下肌发生蒂扭转时可引起剧烈腹痛,粘膜下肌突出于宫颈口时亦可有下腹疼痛。肌红色变性时除腹痛外,并有发热。大的子宫肌充盈盆腔时,有下腹坠胀感。

(四)诊断 子宫肌的诊断,主要根据盆腔检查。盆检时如发现子宫增大,外形不规则,质地较硬,结合病史,不难诊断。但浆膜下肌或肌变性时,在进行诊断时应与卵巢囊肿和附件炎性包块鉴别。卵巢囊肿和附件包块一般无月经改变,且与子宫本身关系不密切,遇有困难病例,应行B型超声或子宫输卵管造影检查进行鉴别诊断。

子宫增大有闭经史者,应行hCG测定以除外妊娠。

(五)处理 根据患者年龄、肌大小、部位、出血及压迫症状严重程度以及有无生育要求而采取不同治疗方法。

1.手术治疗 如肌较大,子宫大于12周妊娠或月经量多引起贫血或有压迫邻近器官症状,应行子宫切除。如患者需保留生育功能,亦可地肌剔除术。

子宫颈肌或粘膜下肌应采用手术切除子宫。带蒂粘膜下肌突入阴道,如蒂部细长,可扭断蒂部,避免切除子宫。

2.保守治疗 如肌无临床症状,体积不大,可定期随诊,每半年复查一次。如月经有改变,可服用甲基睾丸素、妇宁片,减少经量。有时可行诊断性刮宫,不仅可以除外恶性病变,亦可起治疗效果。

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