| 第六节 肿瘤所引起的阴道出血 | 《急诊医学》 |
第六节 肿瘤所引起的阴道出血妇科肿瘤，不论良性或恶性，可表现不同程度的阴道出血，出血危及患者健康和生命而需紧急处理者，有以下肿瘤。 一、子宫颈癌 （一）组织发生 根据组织发生，宫颈癌可发生于宫颈管内柱状上皮或宫颈阴道部鳞状上皮，前者为宫颈腺癌，较少见，约占宫颈癌的5%；后者为宫颈鳞癌，最常见，占宫颈癌的95%。 宫颈癌的发生，经历着缓慢而渐进的发展过程，正常上皮→单纯性增生→不典型增生→原位癌→浸润癌。 （二）大体类型 早期宫颈癌常见为糜烂状或颗粒状突起，触之易出血，其后根据肿瘤生长方向，大体表现主要有以下三种类型。 1．外生型 肿瘤自宫颈表面向外生长，呈乳头状或菜花样突起，质脆，易出血。 2．内生型或结节浸润型肿瘤向宫颈管壁内浸润，使宫颈增粗变大，宫颈外口常较光滑，宫旁浸润和盆腔淋巴结转移的机会较外生型要多，临床症状出现较晚。 3．溃疡型 上述两种类型，肿瘤坏死脱落后形成空洞，形如火山喷口状，容易发生感染和出血。 （三）临床表现宫颈癌的主要症状是阴道排液和出血，其表现形式和程度与病程早晚和肿瘤的大体类型有关。 1．阴道排液 大多数宫颈癌病例有不同程度的阴道分泌物增加，早期由于宫颈腺体分泌亢进，表现为粘液样白带，随着病程的发展及继发感染，白带呈米汤样或脓血性，有恶臭。 2．阴道流血 宫颈癌早期表现为白带带血或性交后出血，随着肿瘤的发展，出血反覆发作，量时多时少，肿瘤脱落或侵蚀大血管后，可引起大量的致命的阴道出血。 3．肿瘤浸润或压迫盆腔器官所引起的症状 如盆腔神经受侵或受压迫时可引起疼痛；血管或淋巴回流受阻可致下肢肿胀和疼痛；膀胱或输尿管受累可引起尿频、尿痛或血尿、尿闭及尿毒症；直肠受累时，常有里急后重、便血或排便困难。晚期病例，因反覆出血及长期消耗，有恶病质表现。 （四）诊断 早期宫颈癌因缺乏典型的症状和体征，往往在普查时发现。对有阴道不规则出血或阴道排液的妇女，特别是绝经期前后的妇女，应考虑有宫颈癌的可能，盆腔检查时要仔细观察宫颈情况，作阴道细胞学检查，对可颖处进行活体组织检查，必要时在阴道镜检查下指导活检。晚期宫颈癌因具有典型的症状和体征，诊断多无困难。盆腔检查时应注意宫颈的质地、大小，阴道穹窗深浅及弹性改变。此外，应常规进行三合诊检查，以确定病变范围，进行正确临床分期。 （五）处理 如上所述，宫颈癌病例均表现有不同程度的阴道出血，对可疑病例，进行盆腔检查时，应先作指诊，了解宫颈情况及肿瘤大体类型，阴道有无浸润。放入窥器时动作要轻柔，以免碰伤瘤组织引起大量出血，如肿瘤破溃出血较多，则弄清出血部位后，进行纱布填塞，压迫止血。 宫颈癌的治疗主要是放射治疗和手术治疗，原位癌或早期浸润癌可行子宫切除，浸润癌（Ⅰb，Ⅱa）可行广泛性子宫切除和盆腔淋巴经清除术。对Ⅱb期以上的宫颈癌则不宜手术切除，采用放射治疗。 如无手术条件，各期浸润癌均可进行放射治疗，效果亦好。 二、恶性滋养细胞肿瘤阴道转移 恶性滋养细胞肿瘤的特点之一是转移发生早而广泛。阴道转移较为常见，根据北京协和医院资料分析（1949～1975年），429例绒癌中有阴道转移119例（27.7%）；441例侵杀虫剂性葡萄胎中有阴道转移70例（15.5%）。 （一）形成机制阴道转移瘤的形成是由于子宫内原发瘤细胞侵入子宫静脉，逆行迁徙至阴道静脉内，先在静脉内形成瘤栓，继而发展成为阴道转移瘤。由于阴道前壁的静脉丛多于后壁，而静脉的末梢又集中在阴道口。因此阴道转移瘤多见于阴道前壁，尤以尿道口为多，转移瘤多位于阴道粘膜下。 （二）临床表现 阴道转移瘤可以单发，亦可多发，但以单发为多见。转移部位最常见于阴道前壁，尤多见于尿道口。左右两侧发生机会无明显差异。位于阴道顶部的转移瘤多数由宫旁或盆腔转移瘤向下扩展而成。 阴道转移瘤的大小不一，一般直径为2～3cm，大的如鸡蛋大，小的如绿豆大，但位于阴道顶端的转移瘤可以很大。 阴道转移瘤小而未破溃的，阴道粘膜往往无异常所见，仅在指诊中可扪及阴道壁粘膜下有小结节。大而行将破溃的结节则表面粘膜变薄，转移瘤透过粘膜而呈紫蓝色结节。已破溃者则可见转移瘤向外突出，常伴有不等量的出血，多时可致病人休克。破溃的结节易于感染，分泌物血性而有臭味。 （三）疹断 阴道转移瘤的诊断，一般无困难，在常规阴道检查中可发现。检查时应先作指诊，仔细探摸阴道四壁，探到转移留后，要注意其部位、大小、个数，表面是否破溃，诊查指套上有无血液等。检查动作要轻，以免发生破溃出血。一般指诊发现转移瘤后，无需再用窥器检查，如必要时，则需注意把窥器轻轻插入，以防盲目插入引起转移瘤破溃出血。 1．转移瘤尚未破溃 如阴道转移瘤尚未破溃，则可采用5氟脲嘧啶（5Fu）静脉点滴的用药方法，剂量为28～30mg/kg，加于5%葡萄糖液500ml中，缓慢静脉点滴8～10h，每日1次，10天为一疗程，疗程间隔两周。采用上述方法，多数转移瘤均自然消失。如效果不好时，可加用5Fu转移瘤内注射。用量按转移瘤大小决定，常用量为5～10ml（未稀释之5Fu），隔2～3天1次，至转移瘤明显缩小为止。行局部注射时要注意：①严格遵守无菌操作，以免发生感染；②从健康部位进针，并经常改变进针部位，以免因反覆穿刺而引起表面破损；③每次注射药量不可过大，以免肿瘤内张力过大促致肿瘤扩散。 2．转移瘤已破溃可先用纱布条填塞，并开始静脉点滴5Fu。填塞前应做好静脉输液并配好血备用。纱布条填塞止血时应注意：①先用指诊弄清转移瘤的部位，将阴道后壁牵开，确定转移瘤出血部位，切忌不知出血部位盲目填塞，扩大破溃面，引起更多出血。②先用方纱一块，倒上无菌止血药物（如云南白药，止血粉）置于破溃出血的转移结节处，用手指紧压止血。③在紧压止血手指的下方有条不紊地填塞纱布条，先将阴道穹窗填满，然后逐步外填，退出压迫止血的手指，直填至阴道口，将纱面条紧压出血处，切忌将纱布只填在阴道口，里面空着，起不到止血的作用。④纱布条填塞24h必须更换，以免填塞过久，引起感染。 恶性滋养细胞肿瘤除阴道转移可引起严重出血外，子宫内原发病灶侵蚀子宫血管或瘤组织坏死脱落亦可引起严重出血，一般经积极输血，全身给用止血药，同时进行全身化疗后，出血多可控制。如经上述处理无效，出血危及患者健康者，应及时切除子宫。 三、子宫肌瘤 子宫肌瘤是盆腔最常见的肿瘤，也是人体最常见的良性肿瘤，文献报道年逾35岁以上的妇女，约20%患有子宫肌瘤，因肌瘤小或无临床症状而未被发现。 子宫肌瘤的发生与雌激素有明显关系，青春期前妇女，很少发生肌瘤。绝经后，卵巢功能衰退，肌瘤随子宫萎缩而缩小。 （一）病理 子宫肌瘤可分为子宫体肌瘤和子宫颈肌瘤两大类。前者多见，占肌瘤的95%，后者少见，约占5%。 子宫体肌瘤多发生于子宫肌壁的平滑肌细胞，首先形成壁间肌瘤，随着肌瘤的生长，向外发展形成浆膜下肌瘤，向宫腔发展形成粘膜下肌瘤。浆膜下肌瘤有时仅有蒂与子宫相连，个别病例，蒂愈来愈细，肿瘤的营养主要来自大网膜或邻近器官，最终与子宫脱离，形成寄生肿瘤。粘膜下肌瘤逐渐长大后可从宫颈突出于阴道内，甚至突出于阴道口外，严重的病例可引起慢性子宫内翻。带蒂的粘膜下肌瘤，易发生出血、感染。位于子宫侧壁的平滑肌瘤，向宽韧带内生长，形成宽韧带内肌瘤，将子宫体推向对侧。 宫颈肌瘤多发生于宫颈前唇，肌瘤长大后常改变周围解剖关系，增加手术难度。 肌瘤大小不一，小的仅米粒大， 大的可充满盆腔，一般为多发，常常是不同类型的肌瘤同时存在。 （二）肌瘤变性 由于肌瘤生长与血液供给之间的矛盾，大多数肌瘤可发生多种退行性变，如玻璃样变、粘液样变、囊性变、钙化，上述变性多无临床表现。红色变性多发生于妊娠期或产后，由于血液溢入瘤体，肌瘤呈红色，肌瘤肉瘤样变发生率约0.5%。 （三）临床表现 多数肌瘤无明显临床表现，盆腔检查时始被发现，子宫肌瘤的临床表现主要是月经改变和压迫症状。 1．改变 表现为经量增多，经期延长，周期缩短，或不规则出血。月经改变，主要根据肌瘤大小及部位而定。子宫壁间肌瘤，由于子宫增大，宫腔面积亦大，同时肌瘤常伴有子宫内膜增生，因而子宫内膜脱落面大，出血较多，又由于肌瘤影响子宫收缩，不能有效的关闭血管断面，使经量增多或经期延长；子宫粘膜下肌瘤，不仅可引起月经改变，尚可表现不规则阴道出血；浆膜下肌瘤常无月经改变。 2．压迫症状 肌瘤长大至一定程度，对邻近器官可产生压迫症状，如子宫前壁肌瘤可压迫膀胱产生尿频、尿急；子宫后壁肌瘤压迫直肠，引起排便困难，宽韧带内肌瘤可压迫输尿管引起肾盂积水。 3．腹痛、腹坠 肌瘤一般不产生腹痛，带蒂浆膜下肌瘤发生蒂扭转时可引起剧烈腹痛，粘膜下肌瘤突出于宫颈口时亦可有下腹疼痛。肌瘤红色变性时除腹痛外，并有发热。大的子宫肌瘤充盈盆腔时，有下腹坠胀感。 （四）诊断 子宫肌瘤的诊断，主要根据盆腔检查。盆检时如发现子宫增大，外形不规则，质地较硬，结合病史，不难诊断。但浆膜下肌瘤或肌瘤变性时，在进行诊断时应与卵巢囊肿和附件炎性包块鉴别。卵巢囊肿和附件包块一般无月经改变，且与子宫本身关系不密切，遇有困难病例，应行B型超声或子宫输卵管造影检查进行鉴别诊断。 子宫增大有闭经史者，应行hCG测定以除外妊娠。 （五）处理 根据患者年龄、肌瘤大小、部位、出血及压迫症状严重程度以及有无生育要求而采取不同治疗方法。 1．手术治疗 如肌瘤较大，子宫大于12周妊娠或月经量多引起贫血或有压迫邻近器官症状，应行子宫切除。如患者需保留生育功能，亦可地肌瘤剔除术。 子宫颈肌瘤或粘膜下肌瘤应采用手术切除子宫。带蒂粘膜下肌瘤突入阴道，如蒂部细长，可扭断蒂部，避免切除子宫。 2．保守治疗 如肌瘤无临床症状，体积不大，可定期随诊，每半年复查一次。如月经有改变，可服用甲基睾丸素、妇宁片，减少经量。有时可行诊断性刮宫，不仅可以除外恶性病变，亦可起治疗效果。
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