| 第二节 产褥感染 | 《急诊医学》 |
第二节 产褥感染产褥感染，又称产褥热或产后感染。是对孕产妇最大的威胁之一，是产妇死亡的三个主要疾病之一（另两个是妊娠高血压综合征和产后出血），也是常见的妇产科急症。 产褥热是指产后48h至产后10天，在任何24～48h内体温两次达到或超过38℃。并强调是按标准要求测试口表的结果。实际上，产妇不可能住院10余日，任何情况下的产后发烧都是她们急诊求医的缘由。 一、增加产褥感染的“危险”因素 下列情况将增加产褥感染的发生机会，多因素的存在更增加危险性。 （一）妊娠期 ①经济条件及卫生状况差；②孕妇健康状况不佳、营养不良；③贫血；④肥胖；⑤缺乏产前保健；⑥妊娠晚期性交。 （二）分娩期 ①多次阴道检查：超过3次；②胎膜早破；③产程延长；④羊膜炎；⑤过长的内监护。 （三）分娩方式与产后 ①剖宫产；②阴道手术助产；③会阴侧切、会阴撕裂及其他产道损伤；④胎盘、胎膜残留；⑤产后出血；⑥异物：宫腔内、阴道内。 这些因素在询问病史时当应考虑到，对诊断是颇有帮助的。如妊娠晚期性交是感染的重要原因之一，外阴及阴茎上附着的细菌均可因此而被带入产道。越距分娩日近，越增加感染的机会，若在分娩前3日内性交，则20%可发生严重之产褥感染。妊娠晚期盆浴也是应该避免的。 胎膜早破的发生率占分娩的7%～12%，可以认为胎膜提供了防止病原体侵入的一道屏障，在分娩前破膜会增加感染的机会。羊膜炎的发生率，在破膜（ROM）距分娩小于12h者，为3%；ROM为12～24h，为6%；ROM24h以上，明显增加到26%。亦即破膜愈早，感染率愈高。 胎儿内监护（internal fetal monitoring,IFM）是近10年应用日益增多的技术，尽管是无可挑剔的操作技术，亦不能绝对避免会将细菌带入宫腔，而引起羊膜炎或宫内膜炎。如果内监护在分娩前8小时以上放置，则与感染的发生有直接的关系。 剖宫产率逐年上升，剖宫产带来的问题也随之增多，其中之一就是产后感染的增加。表84-6显示剖宫产之产褥感染高于阴道分娩，而且剖宫产之产褥感染通常比阴道分娩后的产褥感染严重，如菌血症的发生在前者是4.1%，而在后者仅0.4%。已临产或在产程中施行剖宫产要比未临产或“选择性剖宫产”之产褥感染发生率高3倍，如果胎膜已破则更增大这种比值。 表84-6 分娩方式与产褥感染率
二、感染途径及病理变化 致病菌首先引起局部的感染，主要是会阴、外阴、阴道、宫颈的伤口感染，或上升到宫腔，发生子宫内膜炎，这是产褥感染的初步阶段。进而通过几个途径。感染扩散：①循粘膜扩散至子宫内膜、输卵管、卵巢、盆腔腹膜、全腹膜，引起相应区域的不同程度的炎症，如急性输卵管炎、盆腔腹膜炎或弥漫性腹膜炎等。②循淋巴扩散至子宫肌层、宫旁结缔组织，造成宫旁蜂窝织炎。③循血行，细菌进入血行可引起菌血症、脓毒血症。来源于胎盘附着处宫壁的血栓感染，可向外扩散，加之菌血症的发生，常可引起盆腔内血栓性静脉炎和下肢血栓性静脉炎。严重的脓毒血症，使感染的血栓化脓、液化脱落，全身扩散并发生转移性脓肿（如肺、脑、肾等）。 无论哪种扩散方式，都可因炎症渗出、积聚而形成脓肿，如宫旁脓肿、子宫直肠窝脓肿、膈下脓肿等。严重的感染，特别是败血症可发生感染性休克、死亡。 引起产褥感染的细菌有很多种，常见的有链球菌属、葡萄菌属、大肠杆菌、产气荚膜杆菌、肺炎双球菌、变形杆菌、绿脓杆菌、淋病菌等。有些细菌是潜伏于阴道的，有些是新近带入的，通常会有混合感染。确定细菌的种类，将有益于抗生素的选择和感染的控制。 三、临床表现 发热是产褥感染的主要症状，但产后发热的原因是多方面的，一种是如上面病理过程所述，发热是由于产道感染引起的、是狭义的、真正意义上的产褥感染；一种是与产科有一定关系的发热。如剖宫产伤口（仅仅是腹壁切口）感染、乳腺炎等；还有是产褥期并发的感染性疾患，如肺炎、胃肠炎等。所以，产后发烧并非全是产科感染。这也是产褥感染经典定义中不甚完善的地方。 根据产褥感染的病理。其临床表现分述如下 （一）会阴、外阴与阴道感染 会阴的伤口、撕裂或侧切伤口的感染容易发现和判断，局部红肿、疼痛，有压痛、拒按。伤口边缘可有坏死，流液或流脓，切口裂开，组织不新鲜。缝合不佳、血肿以及污染是发生上述感染的主要原因。 阴道的感染常常是较深的撕裂又无良好的缝合引起的，阴道分泌物增多、恶露不绝是常见的症状。 （二）子宫内膜炎 为病菌侵入胎盘附着之创面而始发，进而扩展并深入子宫肌层。产后发热迅速而显著，常为低热，有嗅味的血性恶露。由于炎症的作用，使子宫缩复不佳，不像正常之每日缩小，宫体较大而软，下腹不适并有子宫压痛。当发展为子宫肌层炎时，发热可持续到产后1周以上，子宫压痛更为明显。有时子宫肌壁间亦可有小脓肿，形成较严重的肌层深部感染，出现全身中毒症状。 （三）盆腔蜂窝组织炎 多于产后1周以后发生，表明炎症未得控制，经由创伤、淋巴及血运使宫旁疏松组织受累。病人症状加重，可有高热、寒战、下腹坠胀和疼痛，并伴膀胱和直肠刺激症状。检查子宫有举痛，宫旁增厚或有肿物，触痛明显。 （四）腹膜炎 腹膜炎是继子宫内膜炎、子宫肌炎、盆腔结缔组织炎或输卵管炎而发生，开始是局恨性或盆腔腹膜炎，进一步则扩散为弥温性腹膜炎。病人持续高热，或伴寒战，呼吸心跳加快；腹胀腹痛，有腹壁紧张、压痛、反跳痛。高热时可有神志不安、谵妄等神经症状。 弥漫性腹膜炎系产褥感染的严重阶段，几占产褥感染死亡者之三分之一。腹膜面广大，吸收力亦强，容易发展为败血症。 （五）血栓性静脉炎 产后血栓性静脉炎是平时的3倍，40%的病人可有静脉炎的历史，欧美远比我国多见。多先有盆腔内血栓笥静脉炎，继而扩散至下肢静脉。前置胎盘、妊娠高血压综合征以及难产等都会增加发生静脉炎的机会。 病人产后发烧持续10日左右，虽已用抗生素亦无理想效果。主诉下肢疼痛。患肢肿胀、变粗。因为系深部静脉炎，并不像浅部静脉炎，患肢表面无发红，而是发白，称“股白肿”。也有发热经过不明显而发生下肢症状者。 血栓脱落可致合的栓塞。Collins报告了他1937～1946年的病例经验。35%的死亡归咎于血栓性静脉炎。 （六）菌血症 持续高热，或弛张热，一般状况危笃。盆腔或弥漫性腹膜炎以及盆腔血栓性静脉炎易于激发菌血症，而宫旁蜂窝组织炎却尚少并发。重症菌血症因细菌毒性大，侵入血循环甚速，患者可于短期内死亡。局部病变有时并不十分严重。 四、诊断与鉴别诊断 产科历史是各科急诊医师所应注意的，询问妊娠、分娩及产后经过是必要的。上述各项“危险因素”均属重要材料。 发热是产褥感染的基本症状。根据感染的不同部位和进展程度表现有所不同。但疼痛（下腹部、盆腔、下肢等），阴道分泌物或恶露增多、血性或脓性、有臭味，子宫大、软、有压痛等也是产褥感染所特有的。 血白细胞计数升高，大于20×109/L，且有核左移。细菌培养，伤口局部、阴道拭子、阴道分泌物培养均有意义。血培养阳性则是菌血症的佐证。B型超声扫描可发现宫旁团块，或宫腔内容，以及腹腔脓肿。肺部摄片亦可对鉴别诊断有帮助。 主要应予鉴别的疾患有：①扁桃体炎、上呼吸道感染、肺炎；②乳腺淤积、乳腺炎；③泌尿系感染；④产后绒癌，偶有发生，血hCG、肺片可资帮助。 五、治疗 治疗可分一般性治疗、抗生素治疗及个别性治疗。 （一）一般性治疗各种产褥感染一经明确诊断当应住院治疗，使得充分休息。疼痛重者，可投止痛剂。给予充分的水分供应和营养。宫缩剂有益于子宫缩复和减少淋巴扩散。身体虚弱者应少量多次输血，以增强其抵抗力。 在作检查时，特别是阴道检查时，动作要轻柔，切忌粗暴按压，以免增加痛楚及病原体用。 （二）抗生素的应用 可根据细菌培养及药物敏感试验选择抗生素，但一般产褥感染多以革兰阴性杆菌为主，有时也可有革兰阳性球菌，故抗生素应以针对革兰阴性菌为主兼顾其他，以广谱抗生素为好。如大剂量青霉素、氨基苄青霉素、羧基苄青霉素等。在治疗中视反应予以调整。 （三）个别性治疗 1．伤口感染 应拆除缝线，充分引流，定期换药。 2．盆腔脓肿 应取半卧位，注意疏通大小便。如脓肿部位较低，阴道检查可抵脓肿，则可行后穹窿切口引流。 3．栓塞性静脉炎 宜抬高患肢，为防肺栓塞可用肝素，静脉给予，4h一次，每次5000～10000u，至少10天或根据改善情况。亦有主张施行近侧之静脉（如卵巢静脉）结扎。 4．中医中药 清热解毒、化瘀止痛等治则适于产褥感染。
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