二、护理诊断《基础护理学》

二、护理诊断

(一)定义

护理诊断是对病人现有的或潜在的身心健康问题的描述,这些问题是在护理工作范围内,护士有责任、有能力进行处理的。具体地说,护理诊断就是指护士询问、察看,检诊病人后,通过对病人的病情、心理、家庭和社会状况的了解,判断出需要采用护理手段解决的核心问题,据此做出的结论。

(二)护士诊断的组成及公式

1.组成 确立一个护理诊断,应有4个方面的基本内涵。

(1)诊断名称 对护理对象健康状况的概述性描述,即诊断名称,亦称健康总题。

(2)定义 定义是对诊断名称的一种明确的表达以此与其它诊断作鉴别。如口腔粘膜改变的定义是口腔粘膜组织的破坏状态。

(3)该诊断的有关因素 即各种可引起问题或影响问题发展的直接、主要的促成因素和危险因素。

(4)诊断的依据 包括生理、心理、社会精神各方面的表现。

2.公式 护理诊断包括三个部分,称为PES公式。

(1)健康问题(Problem),是护理诊断的名称,是对个体健康现有的或潜在状况的描述。这些问题均反映了健康状况的变化,但并不说明变化的程度。

(2)原因或有关因素(Etiology) ,即相关健康问题或与此相关的因素,或危险因素。原因常指引起该问题的直接因素。有关因素常指引起该问题的相关因素。

(3)症状和体症 (Signsand Symptoms) ,在病人身上观察到的一组症状和体征,往往是健康问题的重要特征。

例如,营养失调P,肥胖S与饮食摄入过多有关E。临床上护理诊断经常是问题(或症状和体征)+原因(在明确的情况下,或有关因素,即PE或SE公式,例如:“疼痛,由于手术后伤口引起”,“焦虑,与担心手术效果不理想有关”。

(三)护理诊断的类型

护理诊断分成两种类型,确定护理诊断的类型主要看症状的体征。

1.现有症状的诊断 是指那些此时此刻病人正经历着的问题,即病人已表现出来的症状如“原有的舒适状况改变与股骨牵引的强迫卧位有关”,病人伴有疼痛、全身不适、睡眠不好、活动受限等一系列症状或体征。

2.潜在症状的诊断 是指病人目前尚无某些特定的症状体征,但具有一些先兆或有某些危险因素存在,如果在护理中未考虑到其危险因素,未采取预防措施,病人就会发生问题。如“潜在跌伤、与肌无力有关”,对这些影响健康的潜在问题做出诊断称为潜在症状的诊断。还有一种“可能的护理诊断”类型,指当缺乏足够的资料来支持一个已存在的或潜在的护理诊断时,可写一个“可能的护理诊断”,此时,护士应继续针对该问题收集资料,根据补充的资料排除此诊断或进一步确定诊断。

(四)护理诊断与医疗诊断的区别与联系

疗诊断是对一个疾病、一组症状体征的叙述,是用一个名称来说明疾病的原因、病理生理改变,以便指导治疗措施;护理诊断是叙述病人由于病理、心理状态改变所引起的现存的或潜在的影响健康的护理问题,是制订护理措施的依据。护理诊断由护士作出,护理诊断既要参照医疗诊断,认识病人的疾苦和生理需要,采取配合医疗的措施或与医生合作,治疗疾病,促进、恢复病人的健康;又要按照病人的个体差异,心理、社会因素的不同,对疾病的反应和需求各有不同的特点,确立不同的护理诊断。同一种疾病可有不同的护理诊断,不同的疾病也可以有相似的护理诊断。一般认为护理诊断涉及三方面。

1.配合性护理诊断 如执行医嘱,在这一范畴中,护士的职责在于使医嘱中的治疗方案得到准确无误地执行,对医嘱范畴内的问题一般不需要护士作诊断,而执行医嘱过程中监测病情变化及治疗反应、预防并发症,则需要护士对之作出护理诊断。例如当发现某一糖尿病病人有低血糖先兆症状,护士应诊断“有低血糖可能,与使用胰岛素有关”,须准确测试尿糖,按标准调配饮食,严格记录进食量,观察临床症状,为医生提供调整胰岛素用量的依据。

2.合作性护理诊断 对病人的治疗目标往往由护士与医生共同合作完成。如脑脊液漏的病人“有颅内感染的可能”,医疗范畴是选用抗生素,护理工作是切断感染源。如将病人安置在清洁的病房,保持适当卧位,头部垫无菌治疗巾,定时清洁鼻腔、外耳道、防止逆行感染或结痂。预防感冒,避免因咳嗽影响裂缝愈合。这是医护合作为一个共同目标―――预防颅内感染的过程。

3.独立性护理诊断 根据病人现有的或潜在的身心疾苦或不良反应,在护理职能范围内,护士有责任对病人的健康问题作出诊断,并自行选择护理措施以促进健康或缓解病情。限制和预防各种不利于健康的消极因素,包括生活护理方面、功能锻炼方面、营养代谢方面、排泄功能方面、休息睡眠方面、认识感知方面,情感行为方面以及家庭、社会支持方向等。如当病人因疼痛害怕咳嗽或无力咳出分泌物时,护理诊断为“不能有效清除呼吸道分泌物,与痰液粘稠、无力咳出有关”,护理措施为定时给病人翻身、叩背、雾化吸入、吹水泡锻炼,帮助保持正确体位,指导腹式呼吸、有效咳嗽等促使痰液排出,以预防肺部并发症。

独立性护理诊断是由护士独立完成的工作,它与医疗诊断有根本区别;而配合性与合作性护理诊断,与医疗诊断有一定联系。一个病人的医疗诊断确立后,常用相应的配合性与合作性的护理诊断,但这一点不是绝对的,相同医疗诊断的病人由于生理、心理、家庭、社会因素不同,其护理诊断也可有不同之外。

建立护理诊断是护士独立性职责的体现,它帮助护士决定对病人的护理目标和护理措施,护理诊断的功能在于护士可根据它提出预防性措施,如健康教育、功能、褥疮防治、预防并发症等。也可根据它提出纠正性措施,如定时挤压胸管,帮助病人咳嗽,以解决胸腔闭式引流管有效能降低的可能。

总之,护理诊断反映了病人在生理、心理、社会因素各方面的状况,提示了病人应得到的护理,这与医疗诊断既有根本性区别又有密切的联系。

(五)书写护理诊断时应注意的问题

1.问题明确,简单易懂。

2.一个诊断针对一组具体问题。

3.护理诊断必须是根据所收集到的资料经过整理后得出的,不同的病人患有同样的病,不一定具有相同的护理诊断,要看病人的资料情况,要有足够的证据做出诊断。

4.确定的问题是需要用护理措施来解决、缓解或进行监测的,而不能是与医疗范畴有关的问题。

5.护理诊断应该为护理措施提供方向,所以对原因或有关因素的陈述必须详细、具体、容易理解。如“睡眠状态紊乱,与住院有关”,此诊断没有为护理措施提供方向,若按如下陈述就比较好,“睡眠状态紊乱,与住院破坏家庭起居习惯有关”,它为护理提供了一定的信息。

上一页:一、护理估计
当前页:二、护理诊断
下一页:三、护理计划