二、常见颈部肿块《普通外科学》

二、常见颈部肿块

(一)甲状舌骨囊肿(瘘):系未完全退化的甲状腺舌管或上皮所引起。甲状腺舌管在胎儿发育至第三周时出现,其上端在原口腔底部,其下端发生在甲状腺,至胎儿第五周时退化。其上端段留为舌根部盲孔。

甲状腺舌骨囊肿通常位于颈部中线、舌骨下,呈园形,直径约2-3厘米,表面光滑无压痛。检查时囊肿固定,不能向上及左右推移,但吞咽或伸舌时肿块向上移动为其特征。大而浅表的囊肿透光试验阳性,较小的囊肿可扪到一条索带连接舌骨。在青春期,由于囊内分泌物潴留或并发感染,囊肿可破溃形成瘘管,瘘管可向上延伸,紧贴舌骨前后或穿过舌骨直达盲孔,由瘘口经常排出半透明粘液,经过一段时间后,瘘管可暂时愈合而结痂,不久又因分泌物潴留而破溃,这样时发时愈,在瘘口上方可扪及一条向舌骨方向潜行的索带组织。

甲状腺舌管的解剖途径

图2-4 甲状腺舌管的解剖途径

治疗方法是将囊肿或瘘管全部切除,必须将囊肿或瘘管连同舌骨中段完整切除,并切除舌骨上方与其相邻的肌肉,直达舌根盲孔,方能保证不再复发。

(二)囊状水颈部囊状水来源于颈内静脉和锁骨下静脉汇合处的颈淋巴囊,囊壁由内皮细胞和结蒂组织构成,呈多房性,由于输出淋巴管的阻塞,淋巴液不能回流入静脉系统而积潴于淋巴囊内形成水,囊状水具有浸润性,可延伸至邻近间隙组织和器官。

颈部囊状水多于新生儿期发现,有时可延至1~2岁方才就诊。临床特征是颈后三角区,锁骨上方有一软的囊性肿块,界限不清,无触痛,透光试验阳性,不易被压痛,皮肤颜色无改变,囊状水内有出血时,皮肤可呈黄色。

治疗方法是手术切除,一般应在出生后1~2月内早期手术,以免囊状水增大而浸润周围组织。如就诊较晚,水较大不能完全切除时,残留部分囊壁须用高浓度碘酒涂擦,以破坏囊壁内膜,倘水侵入纵膈或腋窝一期切除有困难时可分期手术。

(三)颈部淋巴结结核:本病初起无疼痛,进行性肿大多颗淋巴结,累及单侧或双侧颈深淋巴结以及腮部、枕骨下、颌下与锁骨上淋巴结群,病期常为1~3月或更长。呈多颗淋巴结肿大、散在性、可推动。随疾病发展可融合成团块、固定、不能推动,最后干酪样坏死,形成寒性脓肿,破溃后形成慢性窦道。胸部X光片可能显示结核病灶。

本病全身可采用抗痨疗法,少数局限性可推动,而较大淋巴结,可以手术切除。形成寒性脓肿而未破溃者,可穿刺吸脓并注入抗痨药物,已破溃形成慢性脓性窦道者,可切开刮除并用抗痨药物换药。

(四)颈部恶性肿

1.恶性淋巴:(包括淋巴细胞肉、网状细胞肉、何杰金氏病)是原发于淋巴结或淋巴组织的恶性肿。多见于男性青壮年,肿大淋巴结常首先出现于一侧或两侧的颈侧区,散在、稍硬、无压痛、尚活动,以后肿大的淋巴粘连成团,生长迅速,腋窝、腹股沟淋巴结和肝脾肿大,并有不规则的高热。血象检查对诊断虽有一定帮助,但明确诊断往往取决于淋巴结的病理检查。

2.转移性肿:约占颈部恶性肿的3/4,为寻找原发①首先问诊可能原发的症状,如鼻堵、听力障碍、食物通过不畅、胃肠症状、咳嗽等,再做可能原发灶的确诊性检查。②从转移淋巴结的部位推断原发。仅有锁骨上淋巴结转移,原发多在锁骨下脏器,应将注意力集中在乳腺、肺、食道、胃肠等脏器。其他颈部淋巴结转移,原发绝大多数是由头颈部管腔脏器(如鼻咽、上颌、喉、口腔等)和甲状腺而来,应对以上器官进行仔细检查。③从头颈部的好发转移部位推断原发。口腔淋巴转移多在颌下部与颈上部、下颌角附近。鼻咽转移90%以上在颈深上部,下颌角与乳突之间,继之颈中部、颈下部亦可累及。喉与下咽部多转移至颈动脉分叉处,下达胸锁乳突肌深部,甲状腺好转移至其邻近的锁骨上淋巴结以及颈后三角区内。④从病理学诊断推断原发。上述方法仍不能确诊者,可行细针穿刺细胞学检查,或淋巴结摘除病理学检查,分化型甲状腺,从转移淋巴结的组织学所见多可确诊。鼻咽、舌根部多为低分化鳞状上皮与移行上皮。仅锁骨上淋巴结转移,证明为鳞状上皮者,多为肺、食道或子宫颈。证明为腺者,多为胃、肠与胰腺

(五)慢性淋巴结炎,常见、多断发于头、面、颈部和炎症病灶。肿大的淋巴结常散见于颈侧区或颌下颏下区,多如绿豆至蚕豆样大小,较扁平,硬度中等,表面光滑,能推动,有轻度压痛或无压痛。

慢性淋巴结炎常须与颈部淋巴结核、恶性淋巴、颈部转移性肿进行鉴别,为了避免延误治疗,必要时应切除肿大淋巴结进行病理检查。

慢性淋巴结炎本身不需治疗,它的治疗重点在于原发炎症病灶。

(六)常见颈部肿块鉴别诊断表

1、颌下颏下区
颌下腺炎,颏下皮样囊肿
2、颈前正中区
甲状腺舌骨囊肿和瘘,各种甲状腺疾病,甲状旁腺肿
3、颈侧区
(1)单发性肿块
脂肪、神经鞘、唾液腺肿、胸腺咽管囊肿和瘘、囊状淋巴管、颈动脉体、血管、嗜酸性肉芽肿、的淋巴结转移、恶性淋巴、局限性急、慢性淋巴结炎、淋巴结结核
(2)多发性肿块
急、慢性淋巴结炎、淋巴结结核、恶性淋巴的淋巴结转移
4、锁骨上窝(区)
转移性肿(胃在左侧,单发或多发,肺、食管、乳,单发或多发)淋巴结结核(单侧常多发)
5、颈后区
纤维、脂肪(也可发生于其他区)

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