| 第二节 肝癌的外科治疗 | 《普通外科学》 |
第二节 肝癌的外科治疗肝癌分原发性肝癌和肝的转移性癌两种。肝癌通常指原发性肝癌，是我国常见恶性肿瘤之一，近年来，对肝癌的早期诊断，治疗效果都有较大的进展和提高。 一、发病率 肝癌的发病率因地区的不同而有所差异。亚洲国家的发病率高于美国和西欧国家。在我国的不同地区，肝癌的发病率也不同，在我国普查表明多数地区在20／10万人口以下；但在江苏、广东、广西等地则较多见，其中高发区之肝癌标准化发病率达49．17／10万人口。发病年龄我国在中、老年。但在高发区则青、壮年发病的比例明显上升。男：女约为2：1。 二、病因及病理 肝癌的发病原因和发病机理，至今仍未明了。可能与慢性肝病（如慢性乙型肝炎，丙型肝炎，肝硬变），某些天然化学致癌物质（如亚硝胺类化合物，有机氯杀虫剂等）以及其它因素（如肝内寄生虫感染、营养不良、遗传）等有关。其确切病因，有待进一步研究。 原发性肝癌的大体标本的观察通常可分为三型；即巨块型、结节型和弥漫型。巨块型为单个癌块或多个癌结节融合而成，多见于肝右叶，较少伴发肝硬化，手术切除的机会较多，预后亦较好。但由于癌块的迅速生长，易发生中心部位的坏死、出血，在临床上可有破裂出血等并发症。结节型最为常见，为多个结节性癌灶，大小不一，分布广泛，有半数以上病例波及全肝，大多伴有较严重的肝硬变，手术切除率低。弥漫型最少见，为广泛分散的小结节癌灶，肉眼下难于与肝硬变结节区别，无法进行手术切除。 原发性肝癌根据组织学观察可分为肝细胞型肝癌，胆管细胞型肝癌和混合型肝癌三种。以肝细胞型肝癌最多见，占85％以上，且大多数伴有肝硬变。根据癌细胞分化程度，将肝细胞型分为四级，高分化为Ⅰ级，中度分化为Ⅱ级和Ⅲ级，低度分化为Ⅳ级。以中度分化为多见。癌细胞分化程度不同，产生甲胎蛋白能力各异，对临床诊断和治疗效果都有一定影响。 三、临床表现 原发性肝癌早期缺乏典型症状，从症状出现到获得诊断，如不治疗，常于半年内死亡。如采用甲胎蛋白（α-FP）与B超普查，可检出早期无症状和体征的病例，并可在症状出现前平均8个月作出诊断。为早期手术切除“小肝癌”和术后长期存活，提供可能。 （一）早期症状：原发性肝癌的早期症状较为隐匿，表现无特征性。一般在30岁以上如有上腹部不适、胀痛、刺痛、食欲下降，无力和伴有进行性肝肿大者。或肝硬变的病人，出现进行性肝肿大，疼痛加重都应考虑肝癌或癌变的可能。对可疑患者，应用甲胎蛋白检查普查，可发现一些“临床前期”的患者，为早期手术切除“小肝癌”和术后长期存活，提供了可能。 （二）主要症状 肝区痛：为最常见症状，因癌瘤使肝包膜紧张所致。多为胀痛、钝痛和刺痛；可为间歇性，亦可为持续性。病变侵及横膈或腹膜后时，可有肩背或腰部胀痛；肝右后上部的侵犯亦可有胸痛。 腹胀：初为上腹胀，尤多见于左叶肝癌，另外，消化功能障碍及腹水亦可引起腹胀。 胃肠功能紊乱：食欲不振最常见，亦常有恶心，呕吐及腹泻。 上腹部肿块：是肝癌最重要的体征，质地坚硬，不规则状。 消瘦、无力：多为中、晚期表现。 出血现象：多见于伴有严重肝硬变或肝癌晚期的病人。表现如鼻衄、牙龈出血，皮下淤斑等。 某些全身性综合征：是癌组织产生某些内分泌激素物质所引起，如低血糖症，红细胞增多症，类白血病反应，高血钙症等。 体征：早期病人或普查时甲胎蛋白检测出的肝癌病人，可无明确体征。多数病人的体征为进行性肝肿大，不规则、硬、有压痛；腹水呈进行性增加，穿刺可为血性。脾肿大；黄疸，多在晚期出现，由于胆管受压及肝实质破坏所致。以及其它肝实质损害的表现。 四、诊断 早期诊断是原发性肝癌获得早期治疗的前提，一旦肝癌出现了典型症状与体征，诊断并不困难，但往往已非早期。所以，凡是中年以上，特别是有肝病史病人，发现有肝癌早期非特异的临床表现，如上腹不适、腹痛，乏力，食欲不振和进行性肝肿大者应考虑肝癌的可能，要作详细的与肝癌临床有关的定性，定位等检查和观察。 （一）甲胎蛋白测定：是用免疫方法测定产生的胚胎性抗原，为目前诊断肝细胞癌特异性最高的方法之一，对诊断肝细胞肝癌具有相对专一性。对无肝癌其它证据，α-FP对流免疫电泳法阳性或定量>500ng/ml持续一个月以上，并能排除妊娠，活动性肝病，生殖腺胚胎性肿瘤等即可诊断为肝细胞癌。 （二）血液酶学检查：肝癌病人血清中γ-谷氨酰转肽酶，硷性磷酸酶和乳酸脱氢酶的同功酶等可高于正常，但由于缺乏特异性，多作为辅助诊断。 （三）超声检查：应用B型超声波检查，可显示肿瘤的大小，形态，所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等，其诊断符合率可达84%，能发现直径2厘米或更小的病变，是目前较好有定位价值的非侵入性检查方法。 （四）放射性核素肝扫描：应用198金，99m锝，131碘玫瑰红，113m铟等玫瑰红,113m铟等进行肝扫描，常可见肝脏肿大，失去正常的形态，占位病变处常为放射性稀疏或放射性缺损区，对肝癌诊断的阳性符合率为85～90%，但对于直径小于3厘米的肿瘤，不易在扫描图上表现出来。 传统的放射扫描仪由于分辩率低，扫描速度慢，且只是静态显象，故渐被γ-闪烁照相机所代替。近年发展起来的动态显象和放射性核素扫描（ECT）等新技术，可提高诊断符合率达90-95%。 （五）CT检查：分辩率高，可检出直径约1.0厘米左右的早期肝癌，应用增强扫描有助与血管瘤鉴别。对于肝癌的诊断符合率高达90%。但费用昂贵。尚不能普遍应用。 （六）选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查，对血管丰富的癌肿，有时可显示直径为0.5～1厘米的占位病变,其诊断正确率高达90%。可确定病变的部位、大小和分布，特别是对小肝癌的定位诊断是目前各种检查方法中最优者。 （七）X线检查：腹部透视或平片可见肝脏阴影扩大。肝右叶的癌肿常可见右侧膈肌升高，活动受限或呈局限性隆起，位于肝左叶或巨大的肝癌，X线钡餐检查可见胃和横结肠被推压现象。 肝穿刺行针吸细胞学检查有确定诊断意义，目前多采用在B型超声引导下行细针穿刺，有助于提高阳性率，但有导致出血，肿瘤破裂和针道转移等危险，对经过各种检查仍不能确定诊断，但又高度怀疑或已定性诊断为肝癌的病人，必要时应做剖腹探查。 下列疾病应与原发性肝癌鉴别： 1.肝硬变：病程发展缓慢，肿大的肝脏仍保持正常的轮廓。超声波检查，放射性核扫描和血清α-FP测定，有助于鉴别。但当肝硬变的肝脏明显肿大，质硬而呈结节状；或因肝脏萎缩，硬变严重，在放射性核素肝扫描图上表现为放射性稀疏区时，鉴别不易。应密切观察，并反复测定血清α-FP以作动态观察。 2.继发性肝癌：病程发展相对较缓慢；血清α-FP测定多为阴性。主要鉴别方法是寻找肝脏以外有无胃肠道，泌尿生殖系统、呼吸系统、乳腺等处的原发性癌肿病灶。 3.肝脓肿：一般都有化脓性感染或阿米巴肠病病史和寒战发热等临床表现。肿大肝脏表面无强节，但多有压痛。超声波检查肝区内有液性暗区。 4.肝包虫病：多见于我国西北牧区。右上腹或上腹部有表面光滑的肿块，病人一般无明显的自觉症状。肝包虫皮内试验阳性可资鉴别。 此外，还须与肝脏邻近器官，如右肾，结肠肝曲、胃、胰腺等处的肿瘤相鉴别。 五、治疗 （一）治疗原则：早期发现、早期诊断及早期治疗并根据不同病情发展阶段进行综合治疗，是提高疗效的关键；而早期施行手术切除仍是最有效的治疗方法。对无法手术的中、晚期肝癌，可根据病情采用中医中药治疗，化疗、冷冻治疗，肝动脉栓塞化疗等。 （二）手术疗法：主要适应于直径小于5厘米的“小肝癌”以及估计病变局限于一叶或半肝，无严重肝硬变，临床上无明显黄疸、腹水或远处转移，肝功能及代偿好，全身情况及心、肺、肾功能正常者可进行手术探查或施行肝切除术。肝切除术式的选择应根据病人的全身情况、肝硬变程度、肿瘤大小和部位以及肝脏代偿功能等而定。癌肿局限于一个肝叶内，可作肝叶切除；已累及一叶或刚及邻近叶者，可伴半肝切除；如已累及半肝，但没有肝硬变者，可考虑作三叶切除。位于肝边缘区的肝癌，亦可根据肝硬变程度选用部分切除或局部切除。肝切除手术中一般至少要保留正常肝组织的30%，或硬化肝组织的50%，否则不易代偿。对伴有肝硬变的小肝癌，采用距肿瘤2厘米以外切肝的根治性局部肝切除术，同样可获得满意的效果。 肝切除术后应注意预防处理继发性出血、胆瘘，腹腔内脓肿、脓胸、腹水和肝昏迷等并发症。 对于不能切除的肝癌，可根据具体情况，采用-196℃液氮冷冻固化。肝动脉内含化学药物的栓塞剂栓塞化疗，都有一定疗效。肝动脉栓塞化疗，可使肿瘤缩小，部分病人可因此而获得二期手术切除的机会。采用经股动脉插管超选择性肝动脉造影定位下，行肝动脉栓塞化疗，具有可以反复多次施行的特点。 （三）中医中药疗法：中药治疗适用于所有的肝癌病人，包括与手术、化疗，放疗相结合，也可用于术后复发或晚期，肝功能代偿不良的病人。如中药羟基喜树硷、斑蠢素，多依据病情辩证施治攻补兼施的方法。补法主要包括调理脾胃，养阴柔肝，补益气血等方药。攻法主要为活血化淤，软坚散结、清热解毒等方法。 （四）化学疗法：全身化疗主要配合肝癌手术切除后，经探查已不能切除者和弥漫型肝癌等使用。在有黄疸、腹水、肝功能代偿不全和全身衰竭时，一般不宜应用。化疗根据癌灶大小及病人情况，用小剂量长疗程或中剂量间歇疗法，选用二种或二种以上药物化疗，效果较好，临床常选用的药物如5-氟脲嘧啶，250豪克溶于5%葡萄糖溶液，每日1次，或500毫克，每周2～3次，静脉滴注。疗程总量8～10克；亦可口服，用量为每日5毫克1公斤体重，分4次服。丝裂霉素，每次4～6毫克，每周2次，静脉滴注或推注，疗程总量40～60毫克，常与5-氟脲嘧啶合并使用，另外，还有喜树碱，阿霉素等药物。 （五）放射治疗：对一般情况较好，肝功能无严重损害，无黄疸、腹水，无脾功能亢进和食道静脉曲张，癌块较局限，尚无远处转移而无法切除的病人，可采用放疗为主的综合治疗。临床应用深部X线，60钴外照射治疗。
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