第一节 结肠癌《普通外科学》

第一节 结肠癌

一、病理

(一)大体形态分型(图2-87)

结肠<a href=癌形态分型"/>

1.肿块型结肠 2.浸润型结肠 3.溃疡型结肠

图2-87 结肠肿大体型态分型

1.肿块型(菜花型、软) 肿向肠腔内生长、体较大,呈半球状或球状隆起,易溃烂出血并继发感染、坏死。该型多数分化较高,侵润性小,生长较慢,好发于右半结肠。

2.侵润型(缩窄型、硬) 肿环绕肠壁侵润,有显着的纤维组织反应,沿粘膜下生长,质地较硬,易引起肠腔狭窄和梗阻。该型细胞分化程度较低,恶性程度高,出现转移早。好发右半结肠以远的大肠。

3.溃疡型 肿向肠壁深层生长并向肠壁外侵润,早期即可出现溃疡,边缘隆起,底部深陷,易发生出血、感染,并易穿透肠壁。细胞分化程度低,转移早。是结肠中最常见的类型,好发于左半结肠、直肠。

(二)组织学分型

1.腺 大多数结肠是腺,约占四分之三,腺细胞可辨认,排列成腺管状或腺泡状,按其分化程度可分为三级,Ⅲ级分化最差,细胞排列为片状或索条状。

2.粘液 细胞分泌粘液,在细胞内可将细胞核挤到一边(状似戒指,有称作印戒细胞),在细胞外可见间质内有粘液以及纤维组织反应,细胞在片状粘液中似小岛状。分化低,予后较腺差。

3.未分化 细胞小,形状与排列不规则,易侵入小血管及淋巴管,侵润明显。分化很低,予后最差。

(三)临床分期

Ⅰ期(Dukes A期):局限于肠壁内

A0期:局限于粘膜

A1期:局限于粘膜下层

A2期:侵及肠壁肌层未穿透浆膜

Ⅱ期(Dukes B期):侵润至肠壁外

Ⅲ期(Dukes C期):伴有淋巴腺转移

C1期:近处淋巴转移(肠旁)

C2期:远处淋巴转移(系膜)

Ⅳ期(Dukes D期):已有远脏转移

(四)扩散转移

1.大肠扩散的特点 一般沿肠管横轴呈环状侵润,并向肠壁深层发展,沿纵轴上下扩散较慢,且累及肠段一般不超过10公分。侵及浆膜后,常与周围组织、邻近脏器及腹膜粘连。

2.结肠的淋巴转移 淋巴转移一般依下列顺序由近而远扩散,但也有不依顺序的跨越转移。

(1)结肠淋巴结 位肠壁脂肪垂内。

(2)结肠旁淋巴结 位邻近结肠壁的系膜内。

(3)系膜血管淋巴结 位结肠系膜中部的血管旁,也叫中间淋巴结组。

(4)系膜根部淋巴结 位结肠系膜根部。

肿侵入肠壁肌层后淋巴转移的机率增多,如浆膜下淋巴管受侵,则淋巴转移机会更大。

3.血行转移 一般细胞或栓子沿门静脉系统先达肝脏,后到肺、脑、骨等其它组织脏器。血行转移一般是肿侵犯至毛细血管小静脉内,但也有由于体检时按压块、手术时挤压体所致,甚至梗阻时的强烈蠕动皆可促使细胞进入血行。

4.侵润与种植 肿可直接侵润周围组织与脏器。细胞脱落在肠腔内,可种植到别处粘膜上,脱落在腹腔内,可种植在腹膜上,转移灶呈结节状或粟粒状,白色或灰白色,质硬。播散全腹腔者,可引起性腹膜炎,出现腹水等。

二、临床表现

(一)早期症状

最早期可有腹胀、不适、消化不良样症状,而后出现排便习惯的改变,如便次增多,腹泻或便秘,便前腹痛。稍后即可有粘液便或粘液脓性血便。

(二)中毒症状 由于肿溃烂失血和毒素吸收,常可导致病人出现贫血、低热、乏力、消瘦、浮肿等表现,其中尤以贫血、消瘦为著。

(三)肠梗阻表现 为不全性或完全性低位肠梗阻症状,如腹胀,腹痛(胀痛或绞痛),便秘或便闭。体检可见腹隆、肠型、局部有压痛,并可闻及亢强的肠鸣音。

(四)腹部包块 为体或与网膜、周围组织侵润粘结的肿块,质硬,形体不规则,有的可随肠管有一定的活动度,晚期时肿侵润较甚,肿块可固定。

(五)晚期表现 有黄疸、腹水、浮肿等肝转移征象,以及恶病质,直肠前凹肿块,锁骨上淋巴结肿大等肿远处扩散转移的表现。

左半与右半结肠肿,由于二者在生理、解剖及病理方面的差异,其临床特点也表现不同。

右半结肠 右半结肠肠腔较宽大,粪便在此较稀,结肠血运及淋巴丰富,吸收能力强,肿多为软,易溃烂、坏死致出血感染,故临床表现以中毒症状为主。但在病情加重时也可出现肠梗阻表现。

左半结肠 左半结肠肠腔相对狭小,粪便至此已粘稠成形,且该部多为侵润型,肠腔常为环状狭窄,故临床上较早出现肠梗阻症状,有的甚至可出现急性梗阻。中毒症状表现轻,出现晚。

三、诊断

结肠的早期症状多不为病人注意,就医时也常以“痢疾”、“肠炎”等病处理,一旦出现中毒症状或梗阻症状以及触及腹块时已非早期,因此,如果病人出现贫血、消瘦、大便潜血阳性以及前述早期症状时,需作进一步检查。

(一)X线检查 包括全消化道钡餐检查及钡灌肠检查。对结肠肿病人以后者为宜。其病变征象最初可出现肠壁僵硬、粘膜破坏,随之可见恒定的充盈缺损、肠管腔狭窄等。对较小病灶的发现还可肠腔注气作钡气双重对比造影检查效果更佳。

对有结肠梗阻症状的病人,不宜做全消化道钡餐检查,因钡剂在结肠内干结后排出困难,可加重梗阻。

(二)结肠镜检查

乙状结肠镜 直筒式,最长30公分,检查方便,可直视下活检,适合乙状结肠以下的病变。

纤维结肠镜 长120~180公分,可以弯曲,可以观察全结肠,能作电切,电凝及活检,可发现早期病变。当前述检查难以确诊时可作此项检查。

(三)B型超声扫描、CT扫描检查 均不能直接诊断结肠,但对肿的部位,大小以及与周围组织的关系,淋巴及肝转移的判定有一定价值。

(四)血清胚抗原(CEA) 对结肠无特异性,其阳性率不肯定。值高时常与肿增大有关,结肠肿彻底切除后月余可恢复到正常值,复发前数周可以升高故对判定预后意义较大。

四、鉴别诊断

(一)结肠良性肿物 病程较长,症状较轻,X线表现为局部充盈缺损,形态规则,表面光滑,边缘锐利,肠腔不狭窄,未受累的结肠袋完整。

(二)结肠炎性疾患(包括结核、血吸虫病肉芽肿、溃疡性结肠炎、痢疾等) 肠道炎症性病变病史方面各有其特点,大便镜检都可能有其特殊发现,如虫卵、吞噬细胞等,痢疾可培养出致病菌。X线检查病变受累肠管较长,而肿一般很少超过10公分。肠镜检查及病理组织学检查也不同,可进一步确诊。

(三)其它 结肠痉挛:X线检查为小段肠腔狭窄,为可复性。阑尾脓肿;有腹部包块,但X线检查包块位盲肠外,病人有阑尾炎病史。

五、治疗

手术切除仍然是目前的主要治疗方法,并可辅以化疗,免疫治疗、中药以及其它支持治疗。

(一)手术治疗

1.术前准备 除常规的术前准备外,结肠手术必须要做好肠道准备包括①清洁肠道:手术前二天进少渣或无渣饮食;术前1~2天服缓泻剂,若有便秘或不全肠梗阻者酌情提前几天用药;清洁灌肠,根据有无排便困难可于术前一日或数日进行。②肠道消毒:杀灭肠道内致病菌,尤其是常见的厌氧菌如脆弱拟杆菌等,以及革兰氏阴性需氧杆菌。其药物前者主要是应用甲硝唑(灭滴灵),后者可用磺胺类药物,新霉素、红霉素、卡那霉素等。肠道准备充分,可减少术中污染,减少感染有利愈合。

目前国内外一些医院有采取全肠道灌洗方法作肠道准备,方法是由胃管滴注或口服特殊配制的灌洗液(含一定浓度的电解质及肠道消毒剂,保持一定的渗压),用量4~8升,蹲坐于排便装置上。可同时达肠道清洁和消毒的目的。

2.手术方法

(1)右半结肠切除术(图2-88)适用于盲肠、升结肠及结肠肝曲部的肿。切除范围:回肠末端15~20公分、盲肠、升结肠及横结肠的右半,连同所属系膜及淋巴结。肝曲的肿尚需切除横结肠大部及胃网膜右动脉组的淋巴结。切除后作回、结肠端端吻合或端侧吻合(缝闭结肠断端)。

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右半结肠切除术保留结肠中动脉 右半结肠切除术切除结肠中动脉

图2-88 右半结肠切除术

(2)左半结肠切除术(图2-89) 适用于降结肠、结肠脾曲部肿。切除范围:横结肠左半、降结肠、部分或全部乙状结肠,连同所属系膜及淋巴结。切除后结肠与结肠或结肠与直肠端端吻合。

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图2-89 左半结肠切除术

(3)横结肠切除术(图2-90) 适用于横结肠肿。切除范围:横结肠及其肝曲、脾曲。切除后作升、降结肠端端吻合。若吻合张力过大,可加做右半结肠切除,作回、结肠吻合。

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图2-90 横结肠切除术

(4)乙状结肠肿的根治切除(图2-91) 根据肿的具体部位,除切除乙状结肠外,或做降结肠切除或部分直肠切除。作结肠结肠或结肠直肠吻合。

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图2-91 乙状结肠切除术

(5)伴有肠梗阻病人的手术原则 术前作肠道准备后如肠内容物明显减少,病人情况允许,可作一期切除吻合,但术中要采取保护措施,尽量减少污染。如肠道充盈,病人情况差,可先作肿近侧的结肠造口术,待病人情况好转后再行二期根治性切除术。

(6)不能作根治术的手术原则 肿局部侵润广泛,或与周围组织、脏器固定不能切除时,若肠管已梗阻或不久可能梗阻,可用肿远侧与近侧的短路手术,也可作结肠造口术。如果有远处脏器转移而局部肿尚允许切除时,可用局部姑息切除,以解除梗阻、慢性失血、感染中毒等症状。

3.术中注意事项

(1)开腹后探查肿时宜轻,勿挤压。

(2)切除时首先阻断肿系膜根部血管,防止挤压血行转移。并由系膜根向肠管游离。

(3)在拟切断肠管处用布带阻断肠管,减少细胞肠管内种植转移。有人主张在阻断肠管内注入抗药物,常用5-氟脲嘧啶30毫克/每公斤体重,加生理盐水50毫升稀释,保留30分钟后分离肠管。

(4)与周围组织粘连时能切除时尽量一并切除。

(5)关腹前要充分的冲洗腹腔,减少细胞种植与腹腔感染。

(二)药物治疗

1.化学药物治疗 手术后的病人化疗一般一年~一年半内可使用2~3个疗程,常用药物主要是5-氟脲嘧啶(5-FU),也可联合应用丝裂霉素、环磷酰胺等,5-FU每个疗程总量可用7~10克。可口服或静脉给药,最好加入葡萄糖液中滴注,每次250毫克,每日或隔日一次。如果反应较大如恶心、食欲减退、无力、白细胞和血小板计数下降等,可减少每次用量,或加大间隔期。骨髓抑制明显时可及时停药。口服法胃肠道反应比静脉给药大,但骨髓抑制反应轻。

用药期间必须注意支持治疗,并用减少副作用的药物。

肿未能切除的病人行化疗,有一定减轻症状控制肿生长的作用,但效果较差,维持时间短,如病人一般情况差时,副作用显著,反而加重病情,不宜应用。

2.免疫治疗 可以提高病人抗肿的能力,近年来发展很快,诸如干扰素、白细胞介素、转移因子、肿坏死因子等,已逐渐广泛应用,不但可以提高病人的免疫能力、而且可以配合化疗的进行。

3.中药治疗 可改善症状,增强机体的抗病能力,减少放疗、化疗的副作用,有的中药有直接的抗作用,如白花蛇舌草、半枝莲、山慈姑、龙葵等。用药时可辨证、辨病兼顾,加入清热解毒、活血攻坚、滋阴养血、除痰散结、调补脾胃等方面的药物。

六、预后

结肠予后较好,根治术后总五年存活率可达50%以上,若为早期病人五年存活率可达到80%以上,而晚期只有30%左右。

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