七、治疗《普通外科学》

七、治疗

治疗原则上是极积消除引起腹膜炎之病因,并彻底清洗吸尽腹腔内存在之脓液和渗出液,或促使渗出液尽快吸收、局限。或通过引流而消失,为了达到上述目的,要根据不同的病因,不同的病变阶段,不同的病人体质,采取不同的治疗措施。总的来说,急性腹膜炎的治疗可分为非手术治疗和手术治疗两种。

(一)治疗方法上的选择:

非手术治疗应在严密观察及做好手术准备的情况下进行,其指征是:

①原发性腹膜炎或盆腔器官感染引起腹膜炎;前者的原发病灶不在腹腔内,后者对抗菌素有效一般不需手术,但在非手术治疗的同时,应积极治疗其原发病灶。

②急性腹膜炎的初期尚未遍及全腹,或因机体抗病力强,炎症已有局限化的趋势,临床症状也有好转,可暂时不急于手术。

③急性腹膜炎病因不明病情也不重,全身情况也较好,腹腔积液不多,腹胀不明显,可以进行短期的非手术治疗进行观察(一般4~6小时)。观察其症状,体征和化验,以及特殊检查结果等,然后根据检查结果和发展情况以决定是否须要手术。

手术治疗通常适用于病情严重,非手术疗法无效者,其指征是:

①腹腔内原发病灶严重者,如腹内脏器损伤破裂、绞窄性肠梗阻、炎症引起肠坏死、肠穿孔、胆囊坏疽穿孔、术后之胃肠吻合口瘘所致之腹膜炎。

②弥漫性腹膜炎较重而无局限趋势者。

③病人一般情况差,腹腔积液多,肠麻痹重,或中毒症状明显,尤其是有休克者.。

④经保守治疗(一般不超过12小时),如腹膜炎症与体征均不见缓解,或反而加重者。

⑤原发病必须手术解决的,如阑尾炎穿孔、胃、12指肠穿孔等。

(二)非手术治疗方法

①体位:在无休克时,病人应取半卧位,有利于腹内之渗出液积聚在盆腔,因为盆腔脓肿中毒症状较轻,也便于引流处理。半卧位时要经常活动两下肢,改换受压部位,以防发生静脉血栓形成和褥疮。

②禁食:对胃肠道穿孔病人必须绝对禁食,以减少胃肠道内容物继续漏出。对其他病因引起之腹膜炎已经出现肠麻痹者,进食能加重肠内积液积气使腹胀加重。必须待肠蠕动恢复正常后,才可开始进饮食。

③胃肠减压:可以减轻胃肠道膨胀,改善胃肠壁血运,减少胃肠内容物通过破口漏入腹腔,是腹膜炎病人不可少的治疗,但长期胃肠减压妨碍呼吸和咳嗽,增加体液丢失可造成低氯低钾性硷中毒,故一但肠蠕动恢复正常应及早拔去胃管。

④静脉输入晶胶体液:腹膜炎禁食患者必须通过输液以纠正水电解复和酸硷失调。对严重衰竭病人应多输点血和血浆,白蛋白以补充因腹腔渗出而丢失后蛋白防止低蛋白血症和贫血。对轻症病人可输给葡萄糖液或平衡盐,对有休克之病人在输入晶胶体液之同时要有必要的监护、包括血压、脉率、心电、血气、中心静脉压,尿比重和酸碱度,红细胞压积、电解质定量观察、肾功能等,用以即时修正液体的内容和速度,和增加必要的辅助药物。也可给一定量的激素治疗。在基本扩容后可酌情使用血管活性药,其中以多巴胺较为安全,确诊后可边抗休克边进行手术。

⑤补充热量与营养:急性腹膜炎须要大量的热量与营养以补其需要,其代谢率为正常的140%,每日须要热量达3000~4000千卡。当不能补足所需热量时,机体内大量蛋白质被消耗,则病人承受严重损害,目前除输葡萄糖供给部分热量外,尚须输给复方氨基酸液以减轻体内蛋白的消耗,对长期不能进食的病人应考虑深静脉高营养治疗。

⑥抗菌素的应用:由于急性腹膜炎病情危重且多为大肠杆菌和粪链菌所致的混合感染,早期即应选用大量广谱抗力素,之后再根据细菌培养结果加以调整,给药途径以静脉滴注较好,除大肠杆菌、粪键球菌外,要注意有耐药的金黄色葡萄球菌和无芽胞之厌氧菌(如粪杆菌)的存在,特别是那些顽固的病例,适当的选择敏感的抗菌素如:氯霉素、氯林可霉素、甲硝唑、庆大霉素、氨基苄青霉素等。对革兰氏阴性杆菌败血症者可选用第三代头孢菌素如菌必治等。

⑦镇痛:为减轻病人痛苦适当地应用镇静止痛剂是必要的。对于诊断已经明确,治疗方法已经决定的病人,用杜冷丁或吗啡来制止剧痛也是允许的,且在增强肠壁肌肉之张力和防止肠麻痹有一定作用。但如果诊断尚未诊定,病人还须要观察时,不宜用止痛剂以免掩盖病情。

(三)手术治疗

①病灶处理:清除腹膜炎之病因是手术治疗之主要目的。感染源消除的越早,则预后愈好,原则上手术切口应该愈靠近病灶的部位愈好,以直切口为宜便于上下延长、并适合于改变手术方式。探查要轻柔细致,尽量避免不必要的解剖和分离,防止因操作不当而引起感染扩散,对原发病灶要根据情况做出判断后再行处理、坏疽性阑尾炎和胆囊炎应于切除、若局部炎症严重,解剖层次不清或病情危重而不能耐受较大手术时可简化操作,只做病灶周之引流或造瘘术。待全身情况好转、炎症愈合后3~6个月来院做择期胆囊切除或阑尾切除术。对于坏死之肠段必须切除。条件实在不允许时可做坏死肠段外置术。一面抗休克一面尽快切除坏死肠段以挽救病人,此为最佳手术方案。对于胃十二指肠溃疡穿孔在病人情况允许下,如穿孔时间短处在化学性腹膜炎阶段,空腹情况下穿孔、腹腔污染轻,病变确须切除时应考虑行胃大部切除术,若病情严重,病人处于中毒性休克状态,且腹腔污染重处在化脓性腹膜炎阶段,则只能行胃穿孔修补术,待体质恢复、3~6个月后住院择期手术。

②清理腹腔:在消除病因后,应尽可能的吸尽腹腔内脓汁、清除腹腔内之食物和残渣、粪便、异物等,清除最好的办法是负压吸引,必要时可以辅以湿纱布摺式,应避免动作粗糙而伤及浆膜表面之内皮细胞。若有大量胆汁,胃肠内容物严重污染全腹腔时,可用大量生理盐水进行腹腔冲洗,一面洗、一面吸引,为防止冲洗时污染到膈下、可适当将手术床摇为头高之斜坡位,冲洗到水清亮为止,若病人体温高时,亦可用4~100C之生理盐水冲洗腹腔,兼能收到降温效果。当腹腔内大量脓液已被形成的假膜和纤维蛋白分隔时,为达到引流通畅的目的、必须将假膜和纤维蛋白等分开,去除、虽有一定的损伤但效果较好。

③引流:引流的目的是使腹腔内继续产生的渗液通过引流物排出体外,以便残存的炎症得到控制,局限和消失。防止腹腔脓肿的发生。弥漫性腹膜炎手术后,只要清洗干净,一般不须引流。但在下列情况下必须放置腹腔引流。

1.坏疽病灶未能切除,或有大量坏死组织未能清除时。

2.坏疽病灶虽已切除,但因缝合处组织水肿影响愈合有漏的可能时。

3.腹腔内继续有较多渗出液或渗血时。

4.局限性脓肿。

通常采用之引流物有烟卷引流,橡皮管引流,双套管引流,潘氏引流管,橡皮片引流、引流物一般放置在病灶附近和盆腔底部。

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