八、肺癌
肺癌（lung cancer）是严重威胁生命的恶性肿瘤，为我国常见恶性肿瘤之一。半个世纪以来，世界许多国家和地区原发性肺癌的发病率和死亡率均有增加，尤以人口密度较高的工业城市更为突出。在欧美一些发达国家，肺癌的发病率和死亡率已升为各种癌症之首。在我国也有明显上升和继续上升的趋势。肺癌死亡率较高的地区主要在上海、天津、北京、辽宁、吉林、黑龙江等地。国内肺癌死亡率最高的城市是云南省个旧市，死亡率为70.62/10万。肺癌多发生于40岁以后，高峰发病年龄在70～79岁之间。男性患者多于女性，在我国男、女性比例为2.13：1。据西方国家统计，肺癌约占所有男性癌症的30％，而近年来，由于在西方国家女性吸烟者明显增多，女性肺癌患者的比例相应上升。
【病因】
肺癌的病因较为复杂，各国的研究表明，肺癌危险与下列因素有关：
1．吸烟国内外的大量研究证明，吸烟，尤其是嗜吸卷烟是引起肺癌的重要危险因素，吸烟者比不吸烟者的肺癌发生率高25倍，80％～90％的男性肺癌与吸烟有关。日吸烟量越大，开始吸烟的年龄越轻，患肺癌的危险越大。戒烟后患肺癌的危险性随戒烟时间的延长而逐渐降低。烟雾中含多种化学物质，如烟碱（居古丁）、多环芳烃碳氢化合物、镍、砷等与癌的发生有关，而细胞内的芳烃羟化酶（AHH）含量与吸烟者肺癌的发生呈正相关，肺癌患者芳烃羟化酶活性显著高于对照人群。苯并芘等多环芳烃碳氢化合物在芳烃羟化酶的作用下，转变为环氧化物，成为终致癌物，可与DNA共价结合，引起细胞的突变和恶性转化。
2．大气污染 在大城市和工业区肺癌的发病率和死亡率较高，与大气污染有密切关系。工业和生活中能源（煤、柴油、汽油等）大量燃烧后的烟尘及产生的工业废气和生活废气是造成大气污染的重要原因。污染的空气中含有苯并芘、二乙基亚硝胺和胂等致癌物。许多国家的调查表明，工业城市中肺癌的死亡率与空气中苯并芘的浓度呈正相关。
3．职业因素肺癌的发生与某些职业有关。橡胶工人、镍业工人、石棉工人、铀矿、锡矿、荧石矿的采矿工人以及接触含砷粉制剂者肺癌的发生率很高，这与长期接触某种化学致癌物和放射性物质有关。如云南锡矿中肺癌发病率特别高，井下矿工肺癌发生率达到435.44/10万，可能与矿井中氡、氡子体和砷等因素有关。
4．电离辐射大剂量电离辐射可引起肺癌已为许多事实证明。人群中电离辐射的来源为自然界和医疗照射。铀矿和锡矿工人肺癌的危险是α射线造成的。日本原子弹伤害幸存者中肺癌明显增多。而且辐射的中子和α射线引起肺癌的危险性比单独α射线要高。还有报告指出，接受放射线治疗的患者肺癌的发生率也明显增高。
肺癌的组织发生
绝大多数肺癌均起源于各级支气管粘膜上皮，源于支气管腺体或肺泡上皮细胞者较少。因而肺癌实为支气管源性癌（bronchogenic carcinoma），包括鳞癌、腺癌、小细胞癌和大细胞癌几种主要类型。肺鳞癌主要起源于段和亚段支气管粘膜上皮，后者在致癌因子作用下，经鳞状化生、异型增生和原位癌等阶段再演进为浸润癌。肺腺癌来自支气管的腺体。细支气管肺泡细胞癌究系源于细支气管分泌粘液的上皮或富含糖原的Clara细胞，还是来自Ⅱ型肺泡上皮细胞，尚未最后定论。小细胞肺癌来源于位于支气管粘液腺和支气管粘膜内的Kultschitzky细胞（嗜银细胞）属APUD瘤。近年来有不少的报道，认为所有类型的肺癌均来自呼吸道粘膜的干细胞，它可向多方向分化，因而也可出现混合型癌。
【病理变化】
肉眼类型肺癌的肉眼形态多种多样，根据其部位和形态可分为3种主要类型：中央型、周围型和弥漫型。从尸检例看，中央型多于周围型，约为3：1。但从肺癌手术切除标本看，周围型则多于中央型，这是由于受手术指征限制的缘故。
（1）中央型：癌块位于肺门部，右肺多于左肺，上叶比中、下叶多见。癌由段支气管以上至总支气管发生，浸润管壁使管壁增厚、管腔狭窄甚或闭塞；进一步发展时，癌瘤沿支气管纵深方向浸润扩展，除浸润管壁外还累及周围肺组织，并经淋巴道蔓延至支气管肺淋巴结，在肺门部融合成环绕癌变支气管的巨大癌块（图9-29），形状不规则或呈分叶状，与肺组织的界限不清，有时比较清晰。癌块周围可有卫星灶。有时癌块内也可见坏死空腔。
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图9-29 右主支气管中央型肺癌
主支气管管壁增厚，埋没于巨大分叶状癌块中
（2）周围型：癌发生在段以下的支气管，往往在近脏层胸膜的肺组织内形成直径2～8cm呈球形或结节状无包膜的癌块，与周围肺组织的界限较清晰，而与支气管的关系不明显（图9-30）。本型发生肺门淋巴结转移较中央型为迟，但可侵犯胸膜。Pancoast瘤是位于肺上叶顶部的肺癌，可由胸膜长入胸壁。
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图9-30 右上叶周围型肺癌
肿块位于肺叶周边部，呈结节状，其境界较清晰，但与支气管的关系不明显
（3）弥漫型：此型罕见，癌组织沿肺泡管、肺泡弥漫性浸润生长，很快侵犯部分大叶或全肺叶，呈肺炎样外观，或呈大小不等的结节散布于多个肺叶内（图9-31）。此时须与肺转移癌和肺炎加以鉴别。
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图9-31 弥漫型肺癌
肺内满布无数灰白色小癌结节
近年来，国内外对早期肺癌和隐性肺癌问题进行了不少研究，因为这对于肺癌的早期发现和早期诊断具有重要意义。有人主张，早期肺癌可分为管内型、管壁浸润型和管壁周围型三型，但无淋巴结转移。日本肺癌学会将癌块直径＜2cm并局限于肺内的管内型和管壁浸润型列为早期肺癌。痰细胞学检查癌细胞阳性，而临床及X线检查阴性，手术切除标本经病理检查证实为原位癌或早期浸润癌而无淋巴结转移者为隐性肺癌。
组织学类型 肺癌的组织结构多种多样，根据1976年世界卫生组织所定，肺癌的组织学类型可分为鳞状细胞癌、腺癌、小细胞癌、大细胞癌4种基本类型。据统计，仅40％～50％病例呈一致性组织构型，其余则在肿瘤的不同部位表现不同分化状态的组织构型，其转移癌的组织学类型也可与原发癌不同。
（1）鳞状细胞癌：为肺癌中最常见的类型，约占50％～70％，尸检统计占35％～45％。患者以老年男性占绝大多数，多有吸烟史。肿块生长较慢，转移较迟。因其多来自段以上或总支气管，故较易被纤支镜检查发现，痰脱落细胞学检查阳性率最高，达88.25％。组织学上分为高分化、低分化和未分化三型。高分化鳞癌癌巢中多有角化珠形成，低分化鳞癌癌巢中仅有少量或无角化现象（图9-32），未分化型癌细胞多弥漫排列，癌巢不明显，核分裂像较多。三型中以低分化型居多。
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图9-32 肺低分化鳞状细胞癌
（2）小细胞癌：发生率在肺癌中居第二位（临床统计在40％以上，尸检统计占15％～25％）。患者男多于女（20：1），发病年龄约在35～60岁。小细胞肺癌亦多发生于肺中央部，生长迅速，转移较早，恶生度高，5年存活率仅1％～2％。小细胞癌的癌细胞很小，呈短梭形或淋巴细胞样，有些细胞呈梭形或多角型，胞浆甚少，形似裸核。癌细胞常密集成群，由结缔组织加工分隔（图9-33）。有时癌细胞围绕小血管排列成假菊形团或管状结构。小细胞肺癌起源于支气管粘膜和粘液腺内Kultschitzky细胞，是一种具有异源性内分泌功能的肿瘤。
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图9-33 小细胞肺癌
短梭形癌细胞平行排列，群集成团（燕麦细胞型）
（3）腺癌：发生率在肺癌中占第三位。临床统计占15％～20％，尸检统计占7％。患者女多于男（5：1），最常见于被动吸烟者。周围型肺癌中近60％为腺癌。肿块直径多在4cm以上，常累及胸膜，并常有肺门淋巴结转移。高分化腺癌癌巢呈腺管样结构（图9-34），可伴有粘液分泌；低分化腺癌的癌巢呈筛状或实体状；未分化腺癌的癌细胞呈高度异型性，可呈肉瘤样结构。
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图9-34 肺高分化腺癌
肺腺癌的特殊类型还有腺样囊性癌、粘液癌、瘢痕癌和细支气管肺泡细胞癌等。瘢痕癌来自肺瘢痕组织，其中40％为腺癌，发展缓慢。细支气管肺泡细胞癌肉眼上呈弥漫型或多结节型。镜下，可见肺泡管和肺泡异常扩张，内壁衬以单层或多层柱状癌细胞，形成腺样结构，并常见乳头形成。而肺泡间隔大多保存完整。
（4）大细胞癌：癌细胞形成实体性癌巢或较大团块，主由胞浆丰富的大细胞组成，癌细胞高度异型。有时也可出现数量不等的多核癌巨细胞或胞浆空亮的透明细胞。此型恶性程度颇高，生长快，容易侵入血管形成广泛转移。
肺神经内分泌肿瘤（neuroendocrine tumors of lung）是指起源于APUD细胞，含有神经内分泌颗粒，能产生肽类激素的肺肿瘤，曾称为类癌。近20年来，随着电子显微镜和免疫组织化学技术的进展，虽然认识了肺神经内分泌肿瘤更多的形态和功能特征，但也带来了对该肿瘤诊断标准和分型的意见分歧，目前尚无统一意见。
1981年世界卫生组织将小细胞肺癌分为3个亚型：①燕麦细胞型：细胞呈短梭形或淋巴细胞样，②中间细胞型：细胞呈梭形或多角形，③混合型：小细胞癌伴有少量不典型鳞癌和分化不良的腺癌结构。1985年Palagudu将起源于Kultschitzky细胞的肺癌称为K细胞癌，并按其分化程度分为3个亚型：Ⅰ型：典型类癌，约有5.6％患者发生淋巴结转移，术后5年生存率高达95％；Ⅱ型：不典型类型，约有70％患者发生淋巴结转移或远处转移，术后5年生存率为65％；Ⅲ型：小细胞肺癌，是分化程度最低，恶性程度最高的一型，具有倍增时间（指肿瘤体积增大一倍所需的时间）短，浸润生长和广泛转移等特点，术后5年生存率＜5％。各型肺神经内分泌肿瘤都具有表达神经肽类激素标志物的能力，表达的标志物可有蛙皮素、内皮素、胃泌素、促胃泌素释放肽、降钙素基因相关肽、血管活性肠肽等肽类激素和5-羟色胺、儿茶酚胺、乙酰胆碱等神经递质。此外，还含有神经元烯醇化酶和左旋多巴脱羧酶等物质。不同类型的肿瘤表达标志物的种类和数量虽有不同，但在同一种肿瘤中可有多种异源性肽类激素共存和肽类激素与神经递质共存的特点。鉴于肺神经内份泌肿瘤具有极其复杂的细胞表型和功能方面的异质性，而且应用电镜和免疫组化方法观察发现，肺神经内分泌肿瘤具有向APUD细胞和上皮细胞双向分化现象，特别是在小细胞肺癌中混杂的鳞癌和腺癌也可呈现上述各种标志物抗体免疫反应表达。提示不同组织学类型的肺癌可能有着共同的细胞起源。在同一肿瘤的细胞群体中出现形态和功能的异质性，可归因于体细胞异常转化的后代细胞所具有的多向性分化潜能。
【扩散途径】
1．直接蔓延 中央型肺癌常直接侵及纵隔、心包及周围血管，或沿支气管向同侧甚至对侧肺组织蔓延。周围型肺癌可直接侵犯胸膜，长入胸壁。
2．转移 肺癌发生转移较快、较多见。沿淋巴道转移时，首先至支气管肺淋巴结，再扩散至纵隔、锁骨上、腋窝、颈部淋巴结。血道转移常见于脑、肾上腺、骨以及肝、肾、胰、甲状腺和皮肤等处。
【临床病理联系】
肺癌的症状及其轻重与癌瘤的部位、大小和蔓延转移情况有关。肺癌一般发病隐匿，早期症状常不明显易被忽视。患者可有咳嗽、痰中带血、气急或胸痛。有时咯血，是最易引起注意而就医的症状。癌组织阻塞或压迫支气管时，可引起局限性肺萎陷或肺气肿。癌组织侵及胸膜可引起癌性胸腔积液；侵蚀食管可引起支气管食管瘘；侵犯纵隔内、气管旁淋巴结，压迫上腔静脉可引起上腔静脉综合征，表现为面颈部浮肿及颈、胸部静脉曲张。位于肺尖部的肺癌易侵犯交感神经链，引起病侧眼睑下垂，瞳孔缩小和胸壁皮肤无汗等交感神经麻痹综合征（Horner综合征）；侵犯臂丛神经可出现上肢疼痛及手部肌肉萎缩。
肺癌，尤其是小细胞肺癌可有异位内分泌作用，可引起肺外症状。小细胞肺癌和腺癌可因5-羟色胺分泌过多而引起类癌综合征，表现为哮鸣样支气管痉挛，阵发性心动过速，水样腹泻，皮肤潮红等。肺性骨关节病（pulmonal osteoarthropathia）也是肺癌最常见的肺外症状，表现为伴有疼痛的骨、关节肥大和杵状指。此外，还可发生神经肌肉病变（肌无力综合征）、高血钙、低血糖和低钠血症、Cushing综合征及男性乳房发育症。这些肺外症状可在肿瘤切除后消失。所谓副肿瘤综合征（paraneoplastic syndrome）就是指除肿瘤及其转移灶直接引起的症状之外，伴随发生的由肿瘤引起的一系列异位激素性和代谢性症状综合征。肺癌、APUD瘤、胸腺瘤、肾透明细胞癌等都可引起副肿瘤综合征。
肺癌患者预后大多不良，早期发现、早期诊断和早期治疗至关重要。对于40岁以上的成人，特别有长期吸烟史并伴有咳嗽、痰中带血、气急、胸痛等症状者，或无痰干咳及与体位有关的刺激性呛咳的患者，必须提高警惕，及时进行X线、痰涂片细胞学（图9-35）和纤维支气管镜等检查，以及取活检组织作病理学检查，对肺癌的早期诊断具有重要价值。
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图9-35 痰涂片中的肺腺癌细胞
癌细胞圆形，核大、浓染，染色质粗，核仁大而明显，胞浆少
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