三、子宫肿瘤

（一）子宫平滑肌瘤

子宫平滑肌瘤（leiomyoma）是女性生殖器官中最常见的一种良性肿瘤，多见于30～50岁妇女，20岁以下罕见，绝经后肌瘤可逐渐萎缩。其发生可能与过度的雌激素刺激有关。临床上多数患者可无症状，若出现症状，则表现为月经过多及局部肿块等。

【病变】

肉眼观，肌瘤可以生长在子宫任何部位，常位于子宫壁内（肌层内肌瘤）、浆膜下（浆膜下肌瘤）或粘膜下（粘膜下肌瘤）。可单发或多发，常为多个，其数目多少不等，常见为数个、乃至十数个或数十个，称多发性平滑肌瘤。肌瘤的大小可极为悬殊，小的在显微镜下才可检见，大的如成人拳大或更大，甚至可充满整个腹腔。肌瘤多呈球形或融合成不规则形，质较硬，界限明显，但无明显包膜（图13-7）。切面上，瘤组织常呈灰白色，编织状或旋涡状，当肌瘤生长较快或供血不足时，可发生各种继发性改变，如玻璃样变、粘液变、囊性变、水肿及出血、坏死等。

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图13-7 子宫平滑肌瘤

多个肌瘤结节，位于肌壁内、粘膜下及浆膜下，境界分明，宫腔受挤压呈裂隙状

镜下，瘤细胞与正常子宫平滑肌细胞相似，但肌瘤细胞核比较密集，常排列成纵横交错的不规则束状或成编织状。核大多呈长杆状、两端钝圆或圆锥形，染色质纤细。肌细胞间有不等量的结缔组织。每10个高倍（400倍）视野核分裂像少于5个者一般为良性。有少数病例瘤细胞核增多、致密，核大活跃，染色质粗，无核分裂像，称细胞性平滑肌瘤（cellular leiomyoma）。子宫平滑肌瘤的恶变率很低，据报道为0.2％～0.5％，多见于年龄较大、生长较快与较大的肌瘤。如果核分裂像每个高倍视野达10个以上或有肌层及血管浸润者应诊断平滑肌肉瘤。

（二）子宫体癌

子宫体癌又称子宫内膜癌（carcinoma　of endometrium），较常见，占女性生殖道恶性肿瘤的20％～30％。近年来子宫体癌的发病率有上升趋势。多发生在50岁以上绝经期和绝经期后妇女。病因未明，一般认为与雌激素长期持续作用有关。主要临床表现为不规则阴道流血。

【病变】

肉眼观，分弥漫型及局限型两种。弥漫型的子宫内膜呈弥漫增厚，不规则形、息肉或菜花状，质脆，常见出血、坏死或溃疡形成。癌组织浸润肌层，深浅不一（图13-8）。局限型多位于宫底或宫角，后壁多于前壁，常呈息肉状伴肌层浸润。

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图13-8 子宫体腺癌（弥漫型）

癌组织弥漫浸润子宫壁，且部分突入子宫腔中形成大不不等的乳头状肿块

镜下，子宫内膜癌多数为分化较好的腺癌。腺体数目增多，形状和大小不一，排列紊乱，腺体呈“背靠背”形式。腺体由单层或复层细胞组成，形成条索状“搭桥”。间质极少。有时腺上皮增生形成实体性癌巢。癌细胞呈柱状或多角形，可有不同程度的分化。胞浆中等量，淡染；核大小不一，染色质增多而深染，核仁明显，可有正常或病理核分裂像。根据分化程度，子宫内膜癌可分为3级：Ⅰ级（高分化腺癌），腺体较规则，同单层细胞组成，细胞排列紧密有的成假复层或复层。核分裂像少见（图13-9）。Ⅱ型（中分化腺癌），腺体不规则，有较多腺样结构或小腺体形成，可有少量实性区。癌细胞分化较差，核分裂像易见。Ⅲ级（低分化腺癌），腺体结构极少见，癌巢多呈实性片块状，细胞异型性明显，核分裂像多见。有些腺癌组织中可见良性化生的鳞状上皮团，称腺棘癌（adenoacanthoma）。如果腺癌内混有恶性鳞状上皮，称腺鳞癌（adenosquamous　carcinoma），多见于分化较差的腺癌。少数子宫内膜癌含有透明细胞，或含粘液的细胞。有些可形成乳头状子宫内膜癌。

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图13-9 子宫内膜腺癌

呈腺样结构，癌细胞呈柱状和立方形，核异型明显，排列紊乱

【扩展和转移】

一般，子宫内膜癌生长较缓慢，局限在子宫内膜的时间较长，但也有极少数发展较快者。其转移途径主要是淋巴道转移、直接蔓延，晚期也可有血行转移。

1．淋巴道转移 宫底部的癌多转移至腹主动脉旁淋巴结；癌在子宫角时可沿圆韧带的淋巴管至腹股沟淋巴结；子宫下段及扩散到宫颈管的癌灶，与宫颈癌的淋巴道转移途径相同，可至子宫旁、髂内外和髂总淋巴结。

2．直接蔓延，向上经子宫角至输卵管；向下至颈管、阴道；向外经肌层浸润至浆膜面而蔓延至输卵管、卵巢，并可广泛种植在腹膜、子宫直肠窝有大网膜等处。

3．血行转移，晚期患者可经血行转移至肺、肝有骨等处。