二、乳腺癌

乳腺癌很常见，我国乳腺癌的发病率仅次于子宫颈癌而居女性癌瘤的第二位，近年来有不断增加的趋势。常发生于50岁左右的妇女，20岁以前很少见。患者女性亲属中乳腺癌的发病率高于常人2～3倍。其发生原因尚未完全阐明，一般认为可能与雌激素长期作用有关。本癌半数以上发生于乳腺外上象限，其次为乳腺中央区和区上象限。

【类型】

乳腺癌形态结构十分复杂，类型很多。一般根据组织发生和形态结构而将其分为导管癌、小叶癌和特异性癌三大类型：①导管癌，较多见，来源于乳腺导管系统，特别是末梢导管，包括非浸润性导管内癌及浸润性导管癌；②小叶癌，较少见，又称腺泡内癌，来源尚未完全确定，有人认为系起源于肌上皮细胞，也有人认为发生于小叶内导管，包括非浸润性的小叶原位癌及浸润性小叶癌；③特殊型癌，少见，为具有特殊形态结构的一类乳腺癌，如粘液癌、大汗腺样癌、腺样囊性癌、鳞状细胞癌及炎性癌等。

（一）导管内癌

多发生于乳头下乳晕周围，近半数病人在局部可扪及大小不等的肿块或境界不清的肥厚组织。肿块与皮肤无粘连。部分病人表现乳头溢液。由于癌在导管内生长并充满导管腔，致使导管扩张，因而在切面上可见导管为条索状（纵切）或小结节状（横切），灰白色或黄灰色，挤压之可从导管中挤出蠕虫样的半固体性物质。镜检，癌细胞位于扩张的导管内，基底膜完好。癌细胞大小形状不一，细胞分化程度各例不等，分化较高者，核分裂像少见；分化较低的病例，细胞异型性明显，核分裂像多见。其组织结构多样，癌细胞可在扩张的导管内排列成实心团块、乳头状、筛状、小管状，部分病例在管内实体细胞团中央可发生大片坏死，称粉刺性管内癌。

（二）浸润性导管癌

由导管内癌发展而来，为乳腺癌中最常见的类型，约占乳腺癌的50％～80％，以40～60岁妇女为最多见。

【病变】

肉眼观，肿块一般较小，直径多为2～3cm，质硬，边缘不整，常可见到灰白色癌组织呈放射状侵入邻接纤维脂肪组织内。如果癌瘤位置浅，则可侵犯皮肤，与皮肤粘连并导致皮肤出现不规则浅表微小凹陷，呈橘皮样外观；如累及乳头，可出现乳头回缩、下陷现象（图13-25）。镜检，组织形态多样，癌细胞组成实体团块或腺样结构，两者常混合存在。其中多数病例主要由实体癌细胞团组成，称为实体癌。一般根据实体癌的癌实质与纤维组织间质比例的不同，又将其分为单纯癌（simple carcinoma），实质与间质量大致相等（图13-26）；硬癌（scirrhous carcinoma），癌实质少而间质多；和不典型髓样癌（atypical　medullary carcinoma），癌实质多而间质少，间质内常无淋巴细胞浸润（图13-27），癌细胞常呈多形性，核异型性明显，核分裂像易见。

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图13-25 乳腺癌

切面癌组织灰白色，较大的肿块左侧形成卫星结节；乳头略下陷

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图13-26 浸润性导管癌（单纯癌）

癌细胞和间质量大致相等

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图13-27 乳腺髓样癌

癌细胞排列成片团状，间质少

（三）小叶原位癌

一般发生于绝经前妇女。临床上一般摸不到肿块，也无症状。标本肉眼观与一般小叶增生不易区别。镜检，癌变小叶体积增大，但小叶轮廓尚保存，小管高度扩张，其中充满单一松散排列的癌细胞。癌细胞呈圆形，大小形状较为一致，核圆形及卵圆形，核分裂像很少。基底膜完整。小叶原位癌经过一定时间可发展为浸润性小叶癌。

（四）浸润性小叶癌

由小叶原位癌突破小管或末梢导管基底膜向间质浸润所致。在大体上很像硬癌，肿块不规则盘状，与周围乳腺组织的边界不清。镜检的特征是癌细胞排列松散，呈条索状；有时为分散的单个癌细胞浸润于成束的纤维组织之间，这些细胞并无组成小叶的痕迹。癌细胞小或中等大小，多呈圆形、椭圆形或梭形，细胞的大小及染色较一致。有时可见从小叶原位癌向浸润性小叶癌过渡的形态。

（五）典型髓样癌

较少见。肿块体积常较大，直径4～6cm或更大，边界较清楚，质松软，灰白色，常杂以灰黄色或暗红色坏死出血区。镜下，癌实质多，间质少。癌细胞较大，圆形、卵圆形，胞浆嗜碱性，核大，染色质丰富，核仁不明显，分裂像较多。间质纤维组织稀少，其中常有淋巴细胞浸润。

本癌一般生长较慢，腋窝淋巴结的转移较少也较晚。预后比浸润性乳腺癌为佳，根治术后5年存活率近70％。