一、Alzheimer病

Alzheimer病又称初老期痴呆，是以进行性痴呆为主要临床表现的大脑变性性疾病，起病多在50岁以后。随着人类寿命的延长，本病的发病率呈增高趋势。按照美国的诊断标准，上海60岁以上人群发病率为3.46％。65岁以上人群为4.61％。临床表现为进行性精神状态衰变，包括记忆、智力、定向、判断能力、情感障碍和行为失常甚至发生意识模糊等。患者通常在发病后5～6年内死于继发感染和全身衰竭。

【病理变化】

肉眼观，脑萎缩明显，脑回窄、脑沟宽，病变以额叶、顶叶及颞叶最显着（图16-32），脑切面可见代偿性脑室扩张。

痴呆的脑 A"/>

痴呆的脑 B"/>

图16-32 初老期痴呆的脑

示脑明显萎缩（A），与正常脑（B）的对比

镜下，本病最主要的组织病变有：老年斑，神经原纤维缠结，颗粒空泡变性，Hirano小体等。

（1）老年斑：为细胞外结构，直径为20～150μm，最多见于内嗅区皮质、海马CA-1区，其次为额叶和顶叶皮质。银染色显示，斑块中心为一均匀的嗜银团，刚果红染色呈阳性反应，提示其中含淀粉样蛋白，其中含该蛋白的前体β/A-4蛋白及免疫球蛋白成分。中心周围有空晕环绕，外围有不规则嗜银颗粒或丝状物质。电镜下可见该斑块主要由多个异常扩张变性之轴索突触终末构成（图16-33）。

图16-33 老年斑

左侧为典型的老年斑。中心为嗜银团，围以空晕，外围为嗜银性细颗粒及细丝，周围见星形胶质细胞。右侧见一正在形成的老年斑

（2）神经原纤维缠结：神经原纤维增粗扭曲形成缠结，在HE染色中往往较模糊，呈淡蓝色，而银染色最为清楚。电镜下证实其为双螺旋缠绕的细丝构成，多见于较大的神经元，尤以海马、杏仁核、颞叶内侧，额叶皮质的锥体细胞最为多见。此外，前脑底Meynert基底核及蓝斑中也可见到。这一变化是神经元趋向死亡的标志（图16-34）。

图16-34 神经原纤维缠结

脑皮质锥体细胞神经原纤维缠结增粗呈焰状（Bielschowsky银染色）

（3）颗粒空泡变性：表现为神经细胞胞浆中出现小空泡，内含嗜银颗粒，多见于海马Sommer区的锥体细胞。

（4）Hirano小体：为神经细胞树突近端棒形嗜酸性包含体，生化分析证实大多为肌动蛋白，多见于海马锥体细胞。

上述变化均非特异性，可见于无特殊病变之老龄脑，仅当其数目多并具特定的分布部位时才能作为Alzheimer病的诊断依据。

【病因和发病机制】

病因和发病机制不明。对于本病究竟是一独立的疾病，还是一种加速的老化尚有不少争议。本病的发病可能与下列因素有关：①受教育程度：上海的人群调查资料以及随后世界大多数地区的调查资料证实，本病的发病率与受教育程度有关。文盲及初小文化人群中发病率最高，受到高中以上教育人群中发病率较低。病理研究表明，大脑皮质突触的丧失先于神经元的丧失，突触丧失的程度和痴呆的相关性较老年斑、神经原纤维缠结与痴呆的相关性更加明显。人的不断学习可促进突触的改建，防止突触的丢失。②遗传因素：对初老期痴呆病中具有家属遗传史的病人（遗传性Alzheimer病仅为本病一个少见类型）的研究表明，其控制基因在第21对染色体上，具有多个位点，某些位点与先天愚型（Down症）位点甚接近，因此后者的Alzheimer病的发病率较高。③神经细胞的代谢改变：老年斑中的淀粉样蛋白的前体β/A-4蛋白是正常神经元膜上的一个跨膜蛋白，何以在本病中会发生不溶性沉淀的原因尚待探讨。缠结的神经原纤维中神经微丝，τ蛋白等细胞骨架蛋白呈现过度的磷酸化。某些患者病脑中铝的含量可高于正常。④继发性的递质改变：其中最主要的改变是乙酰胆碱的减少。由于Meynert基底核神经元的大量缺失致其投射到新皮质、海马、杏仁核等区域的乙酰胆碱能纤维减少。综上所述，目前已发现了本病的形态、生化、遗传等各方面的异常改变，但病因和发病机制尚有待阐明。

病理诊断

由于Alzheimer病的病理变化均为非特异性，故必须根据老年斑和神经原纤维缠结的数目及部位，结合患者的年龄和临床表现才能作出判断。参考Khachaturian执笔的美国约定诊断标准（表16-4），并除外其它引起痴呆的原因，如血管源性痴呆以及其它变性疾病等，方可作出诊断。

表16-4 美国诊断Alzheimer病的标准

患者年龄	老年斑数（×200,/mm2）	神经原纤维缠结（×200,/mm2）
＜50岁	＞2～5	＞2～5
≤60	＞8	＞2～5
≤75	＞10	＞2～5
＞75	＞15	有或无