三、真菌性角膜炎

真菌性角膜炎（fungal keratitis,　mycotic keratitis）或角膜真菌病（keratomycosis），临床上较难诊断，容易误诊，常因治疗不当而造成失明。真菌性角膜炎并非少见。用抗生素治疗无效的所谓“匐行性角膜溃疡”病例中，有很大一部分可能就是真菌感染引起。在发病上，南方多于北方；1年中，夏秋农忙季节　发病率高。在年龄与职业上，多见于青壮年、老年及农民。

（一）病因与发病机理

一般情况下，真菌不会侵犯正常角膜，但当眼外伤、手术或长期局部使用抗生素、皮质类固醇以及机体抵抗力下降或角膜炎症后及干眼症等，可使非致病的真菌变为致病菌，引起角膜继发性真菌感染；或当角膜被真菌污染的农作物如谷物、枯草、树枝等擦伤及角膜异物挑除后引起真菌感染。常见的致病菌以曲霉菌多见，其次是镰刀菌、白色念珠菌、头芽孢菌及链丝菌等。

（二）临床表现

1.起病缓慢、病程长，常在伤后数天内出现角膜溃疡，病程可持续达2～3个月。刺激症状较轻。

2.角膜溃疡因致病菌种不同，其形态不一致。早期溃疡为浅在性，表层有点状结节　样浸润，呈灰白色或乳白色混浊；形状不规则，表面粗糙不平，有干性感，与健康角膜界限清楚。坏死组织无粘性，易取掉。深在型溃疡，除自觉症状较重外，表现形似“匐行性角膜溃疡”，溃疡面平而粗糙，呈“舌苔”或“牙膏”状，高起于角膜表面。基质有菌丝繁殖，浸润较为致密。因菌丝伸入溃疡四周而形成伪足，或在溃疡外围呈现出所谓“卫星”病灶。有时在溃疡边界处可出现浅沟。在溃疡向深部发展时，坏死组织脱落，角膜穿孔，或出现“露水”现象，可推测前房已消失。有时在坏死的角膜中，夹杂有虹膜组织，表示溃疡已穿孔。

3.前房积脓，特别是在早期，常为本病的特征之一。早期积脓呈白色，发展至严重阶段时，则呈淡黄色，质地粘稠不易移动，很难分清溃疡、脓肿或积脓，脓液内常含真菌。角膜后沉降物常为棕灰色粉沫状、颗粒状或淡黄色浆糊状（图6－9）

图6－9 真菌性角膜炎

(三)诊断

诊断比较困难,必须与细菌性角膜溃疡进行鉴别（见表）。有农业性眼外伤史，典型的临床表现，是诊断的主要依据。再者，疑为真菌感染时，应作角膜病变处刮片。将取下的坏死组织放于玻片上，滴5％氢氧化钾一滴，覆盖破片，立即镜检，寻找真菌菌丝。有条件时应进行真菌培养。

表6－2 真菌性与细菌性角膜溃疡的鉴别

	细菌性角膜溃疡	真菌性角膜溃疡
刺激症状 病程 溃疡形状 浸润密度 坏死组织 溃疡性质	重 起病快，病程短 大致规则，表面湿润 均匀,中心区较周边密 有粘性，不易刮下 软性感，角膜明显增厚，基质以水肿为主，浸润次之，溃疡边缘较整齐与健康区角膜界限模糊	较轻 病缓慢，病程长 大都不规则，表面粗糙，干性似“舌苔”或“牙膏”状。 浓淡不一 无粘性，易剥下 硬性感，角膜增厚不明显，基质以浸润为主，水肿次之，溃疡边缘迂曲与健康区角膜界限清楚，有“卫星”病灶

(四)治疗

1.抗真菌药物目前尚无十分满意的广谱抗真菌药，一般可使用二性霉素B（ampho-tericinB）0.2～1.0毫克／毫升混悬液、制霉菌素（nystatin）2500单位／毫升混悬液或10万单位／克眼膏、0.1%金褐霉素液或1%眼膏、0.05%曲古霉素（trichomycin）眼膏、0.1%阿沙霉素（agalomycin）眼膏、5%匹马霉素（pimarcin）混悬液点眼。一般可每30分钟～1小时点眼1次；眼膏每天5～6次。亦可用1～2%碘化钾及20～30%磺胺醋酰钠与上述抗真菌药并用。

2.散瞳　 1～3%阿托品液点眼。

3.手术对长期不愈或有角膜穿孔危险时可行结膜瓣遮盖术或治疗性角膜移植术。