四、影响血管紧张素Ⅱ形成的抗高血压药——血管紧张素Ⅰ转化酶抑制剂

肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）在血压调节及高血压发病中都有重要影响。

近几年来合成了一系列血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensinconverting enzyme inhibitors,ACEI），如卡托普利（captopril），依那普利（enalapril），雷米普利（ramipril），赖诺普利（lysinopril）及培哚普利（perindopril）等。它们能有效地降低血压，对心功能不全及缺血性心脏病等也有良效。

现代分子生物学研究证明，在心血管、脑、肾等组织中存在着肾素、血管紧张素原的mRNA，局部有相关基因表达，故提出在组织中存在独立的RAAS（系由局部合成），该系统以旁分泌及自分泌方式对心血管及神经系统功能，甚至结构起调节作用。血管中局部产生的血管紧张素Ⅱ（ATⅡ）可增加血管的收缩性能，并促进去甲肾上腺素的释放，而导致血管收缩，血压上升，实验见ATⅡ能促进培养的血管平滑肌细胞生长、增殖，增加蛋白质合成及细胞体积。

ATⅡ促进血管平滑肌生长的作用可引发血管增生及血管壁中层增厚等。

【药理作用及作用机制】ACEI能使血管舒张，血压下降，其作用机制如下：

1．抑制循环中RAAS

ACEI主要通过抑制ATⅡ的形成而起作用，对血管、肾有直接影响。并通过并感神经系统及醛固酮分泌而发生间接作用。这是改变血流动力学的主要因素，也是用药初期外周血管阻力降低的原因。

2．抑制局部组织中RAAS

组织RAAS对心血管系统的稳定有重要作用，组织中的血管紧张素Ⅰ转化酶（ACE）与药物的结合较持久，因此对酶的抑制时间更长，进而降低去甲肾上腺素释放，降低交感神经对心血管系统的作用，有助于降压和改善心功能。此与药物的长期降压疗效有关，药物与ACE的结合方式见图26-1，以卡托普利为例，卡托普利的三个基团可与酶的三个活性部位相结合，一是脯氨酸羧基与酶的正电荷部位（精氨酸）呈离子键结合；二是肽链的羰基与酶的供氢部位呈氢键结合；三是巯基与酶的Zn²⁺结合，终使酶失去活性。

3．减少缓激肽的降解　当ACE（即激肽酶Ⅱ）受到药物抑制时，组织内缓激肽（bradykinin,BK）降解减少，局部血管BK浓度增高。BK是血管内皮L-精氨酸-NO途径的重要激活剂，它作用于内皮的β₂-受体而引起EDHF（血管内皮超极化因子）及NO的释放，因而发挥强有力的扩血管效应及抑制血小板功能。此外，BK可刺激细胞膜磷脂游离出花生四烯酸（AA），促进前列腺素的合成而增加扩血管效应，见图26-2。

图26－1　卡托普利与酶的活性部位结合图

图26-2 ACEI对RAAS及激肽释放酶-激肽-前列腺素系统的影响

ACEI与其他降压药相比，具有以下特点：

1.适用于各型高血压，在降压的同时，不伴有反射性心率加快，可能是取消了ATⅡ对交感神经传递的易化作用所致。

2．长期应用，不易引起电解质紊乱和脂质代谢障碍，可降低糖尿病、肾病和其他肾实质性损害患者肾小球损伤的可能性，如卡托普利既能有效降压，又能增加机体对胰岛素的敏感性。

3．可防止的和逆转高血压患者血管壁的增厚和心肌细胞增生肥大，可发挥直接及间接的心脏保护作用。

4．能改善高血压患者的生活质量，降低死亡率。

【体内过程】见表26-1

表26-1

参数	卡托普利	依那普利
前体药	否	是
活性代谢产物	/	依那普利拉
生物利用度（%）	70	40
血浆蛋白结合率（%）	30	50
t1/2（h）	2	30
维持时间（h）	3～4	12～24
消除途径	肾	肾
	12.5-50mg	10-40
剂量	2～3次/日	1～2次/日

【临床应用】治疗原发性及肾性高血压能使血压降低15%～25%，对中、重度高血压合用利尿药、可加强降压效、降低不良反应。

【不良反应】虽不良反应发生率较低，但也不是绝对安全的，主要不良反应有低血压（2%），见于开始剂量过大时，应小量开始试用。高血钾、血管神经性水肿。肾功能受损，对肾血管狭窄者更甚。咳嗽，为刺激性干咳，可能与肺血管床内的激肽及前列腺素等物质的聚积有关。久用可致血锌降低而引起皮疹、味觉、嗅觉缺损、脱发等。补充Zn²⁺可望克服。

【药物相互作用】合用利尿药可增强降压效，并减少Zn²⁺的排泄；吲哚美辛可减弱卡托普利的降压效，此与吲哚美辛抑制前列腺素的合成有关；与地高辛合用，可增高地高辛的血浆浓度等。