第五节    肾小管性酸中毒

（Renal tubular   acidosis)

　　本征是由于近端及（或）远端肾小管功能障碍所致的代谢性酸中毒，而肾小球功能正常或损害轻微。本征主要特征有慢性高氯性酸中毒、盐类调节失衡，而临床上表现为烦渴、多饮、多尿、肾性佝偻病或骨软化症、肾钙化症或肾结石等。多数为常染色体显性遗传病，亦可继发于其它损害肾小管的疾病。

　　分类

　　目前有许多分类方法，大致有：①按病因和发病部位分成原发性、继发性两类以及近端肾小管型、远端肾小管型；②根据发病机理划分先天代谢缺陷与获得性两类；③按年龄区分为成人型、婴儿型；④根据临床主要表现分为骨软化型、低血钾型、完全性酸中毒型、不完全性酸中毒型（在一般情况下无酸中毒表现，在酸负荷下出现肾小球酸化功能异常）；但目前大都将肾小管酸中毒分为4型：即Ⅰ型（远端肾小管酸中毒）、Ⅱ型（近端肾小管性酸中毒）、Ⅲ型（混合型肾小管性酸中毒）、Ⅳ型（高血钾型肾小管性酸中毒）。

Ⅰ型肾小管性酸中毒

　　Ⅰ型肾小管性酸中毒系远端肾小管功能缺陷，不能在肾小管腔液与管周液之间建立起有效的PH梯度，泌氢及生成氨减少，使氢离子滞留体内，致产生酸中毒。

　　病因

　　一、原发性   家庭性及散发性：并可伴发某些遗传病如骨硬化病、肝豆状核变性、碳酸酐酶缺乏。

　　二、药物所致  两性霉素B、锂、甲苯及氨氯吡咪。

　　三、钙代谢紊乱     特发性尿钙增多症、甲状旁腺机能亢进、维生素D过多等。

　　四、自身免疫性疾病     原发性高丙种球蛋白血症、系统性红斑狼疮、干燥综合征、桥本氏甲状腺炎、肝硬化。

　　五、肾间质疾患   梗阻性肾病、肾移植排斥反应、海绵肾、止痛药性肾病、镰状红细胞病等。

　　临床表现

　　家庭性者以成人女性比较多见，婴儿型为短暂，好转后很少复发。本征临床表现：

　　一、代谢性酸中毒     可有厌食、恶心、呕吐、心悸、气短、乏力等症状，婴儿型则生长发育迟缓。

　　二、电解质紊乱　①远端肾小管泌H^＋能力障碍，尿NH₄^＋及可滴定酸排出减少，尿PH值不能降至6.0以下，尿钾、钠、钙排出增多，患者常有烦渴、多尿、及失水等症状。②尿钠排泄增加，血钠降低，为增加钠的回吸收，醛固酮分泌增多，加剧钾从尿中排出，易发生低钠，低钾血症，患者常出现肌无力及软瘫现象，严重时常影响呼吸及导致心律失常。③尿钙增多，常致血钙降低，可引发甲状旁腺机能亢进，促进对骨的消溶速率，且酸中毒的存在，骨中碱性矿盐被吸收，加重骨质脱钙，常表现为纤维性骨炎，骨质疏松，甚至出现病理性骨折。尿钙排泄增多，肾小管泌H^＋功能低下，肾内易有钙结石形成，若引起梗阻，将加剧肾小管酸中毒的程度。

　　诊断

　　一、具有下列特征可诊断  ①临床上有代谢性酸中毒，而尿PH值在6.0以上；②有低血钠、低血钾及低钙血症，血氯明显增高；③有骨痛及骨软化症；④X线检查发现骨质疏松，病理性骨折或尿路结石等。

　　二、氯化铵负荷试验     典型病例不必做此试验，遇有不典型或不完全性肾小管性酸中毒给予氯化铵0.1g/kg体重，3小时后每小时留尿1次，共5次，尿PH值不能降至5.5 以下则有诊断价值；亦可将上述剂量，连续服3天，第3天测尿PH值，尿PH值＜5.5，亦为阳性结果。

　　  三、血、尿、二氧化碳张力测定    给予5％碳酸氢钠液500ml 静滴半小时以上，待尿PH＞血PH后，排尽尿液，采集尿、血标本测PCO_2，尿PCO₂－血PCO₂正常值为30mmHg，而本征＜30mmHg。

　　治疗

　　一、防止诱发本病加剧的因素。

　　二、矫正酸中毒及电解质紊乱；补碱可口服碳酸氢钠1~4g，每日3次：亦可给复方枸橼酸钠（枸橼酸钠9.8g、枸橼酸14g，加水至100ml)50~100ml/d，分次服。

　　三、有低血钾者可服10％枸橼酸钾60~100ml/d。

　　四、有严重骨病者可给钙三醇（1.25羟基维生素D₃），0.25μg/d，需注意血钙变化。

Ⅱ型肾小管性酸中毒

　　本征为近端肾小管重吸收ＨＣＯ_３^－功能减退，致血中该盐降低，呈现高氯性酸中毒。由于近端小管重吸收ＨＣＯ_３^－减少，到达远端肾小管的ＨＣＯ_３^－增加，若超过后者的吸收阈限，尿ＨＣＯ_３^－增多，尿PH升高；若血中ＨＣＯ_３^－下降到一定程度，肾小管能将肾小球滤液中的ＨＣＯ_３^－完全吸收时，则尿可恢复酸性，尿PH可下降。此外，近端肾小管对葡萄糖．磷酸盐，尿酸．氨基酸重吸收也可下降，而表现为范可尼综合征（Fanconi Syndrome)。

　　病因

　　一、原发性  家庭性或散发性。

　　二、其它遗传性疾病   肝豆状核变性，碳酸酐酶缺乏，胱氨酸病及lowe综合征（脑－眼－肾综合征）。

　　三、药物及毒物   如铅、镉、汞、铜等中毒，长期应用碳酸酐酶抑制剂、过期四环素、注射精氮酸、赖氨酸等。

　　四、其它疾病   如甲状旁腺功能亢进、多发性骨髓瘤、干燥综合征、自体免疫性肝炎、移植肾排异反应、维生素D过多等。

　　临床表现

　　一、有高氯性酸中毒，尿PH值可降至5.5以下，可有乏力、厌食、恶心、呕吐等症状。

　　二、本征在酸中毒时，尿可呈酸性，铵离子生成不受影响，可减少钠、钾、钙的丧失，虽酸中毒可致骨质脱钙，尿钙排泄，但引起骨损害及肾石症者少见；因到达远端肾小管的离子增多，与钾交换增多，仍可出现低钾症。

　　三、典型患者尿中尚可有葡萄糖、氨基酸、尿酸及磷酸排泄增加，而表现为范可尼综合征。

　　诊断

　　一、具有上述临床表现。

　　二、确诊需作尿ＨＣＯ_３^－排泄率测定（碳酸钠负荷试验）口服法：每日口服碳酸氢钠1~10mEq/kg，每3天增量1次，直至血浆CO₂结合力正常，然后测定血浆和尿的ＨＣＯ_３^－及肌酐（Cr)；静滴法：碳酸氢钠1000ml(含500~700mEq）以4ml/分速率静滴，每隔30~40分钟留尿1次，共4~6次，在每次间隔中抽血，测血浆、尿的ＨＣＯ_３^－、Cr。

计算式、尿ＨＣＯ_３^－排泄率＝尿ＨＣＯ_３^－*血Cr*100/血ＨＣＯ_３^－*尿Cr

    正常情况下，尿ＨＣＯ_３^－为0，尿ＨＣＯ_３^－排泄率亦为0；Ⅱ型尿ＨＣＯ_３^－排泄率＞15％；Ⅰ型＜　5％；Ⅲ型5~10％。

　　治疗：可按Ⅰ型肾小管性酸中毒处理。

Ⅲ型肾小管性酸中毒

　　有Ⅰ型肾小管性酸中毒表现，又有失碱，尿HCO₃^－排泄率测定在5~10％，即具备Ⅰ、Ⅱ型肾小管酸中毒的临床特点，有时称为混合型。本征儿童多见，常自行好转，治疗按Ⅰ型肾小管性酸中毒处理，只是补给碳酸氢钠的量要大些。

Ⅳ型肾小管性酸中毒

　　Ⅳ型肾小管性酸中毒又称高血钾型肾小管性酸中毒，系远端肾小管“阳离子交换段“泌钾，泌氢功能障碍，同时又有醛固酮缺乏或对醛固酮反应低下，致产生高血钾型肾小管酸中毒，但其发病机理仍不明了。

　　临床表现

　　一、多为中老年患者。

　　二、有高氯性酸中毒及持续性高钾血症，二氧化碳结合力多在20~30vol%;血清钾水平多在5.5~6.5m mol/L，重者在7m mol/L以上，而心电图多无高钾表现。

　　三．常有肾小管滤过率下降，大都在20~30ml/min，但高钾血症、酸中毒的严重程度与肾功能不全的程度不相称。

　　四、尿铵盐浓度减少，血肾素活性及醛固酮含量减低。

　　诊断

　　具有上述临床表现者可确诊。但在诊断时须注意，有些药物如巯甲丙脯酸长期应用，由于肾素－血管紧张素－醛固酮系统被抑制，可有类似表现，需鉴别。

　　治疗

　　一．目前多采取对症处理，以小剂量碳氢钠纠正酸中毒及促进排钾；限钾摄入；有低肾素、低醛固酮血症者可给予9α－氟氢考的松；速尿有助排氢排钾；但严重高钾血症，常需作透析法方可缓解。

　　二继发者，应针对原发症治疗。