| 第五节 急诊时需输血治疗的几种主要病症 | 《急诊医学》 |
第五节 急诊时需输血治疗的几种主要病症一、创伤 各种机械性与损伤性创伤所致急性出血，原则上首先控制出血。但为了急救，也要争取在手术前输血，以便立即改善急性贫血状况，提高对手术的耐受性。有严重血管损伤或内脏破裂，如腹部大血管创伤、骨盆骨折合并脏器破裂、女性生殖器创伤等，均合并有大出血，常致病人迅速休克，故入院急诊时，首要任务是抗休克。 （一）以最快速度建立输血、输液通道 尽可能在上肢与颈部，最好在上腔静脉插管，既可保证输液、输血速度，又可测中心静脉压，也可避免输入的液体在未入心脏前于手术野中流失。立即抽取血标本送作血型鉴定与交叉配血试验。 （二）快速推入平衡溶液及其他扩容剂 使血压上升，等待输血。 （三）大量、快速或加压输血 输血量一般较大（3000～9000ml），特别在开初几小时内，其速度可达100ml/min。 （四）在输血同时应作有关检查 如X线摄片、腹腔穿刺等，一旦明确出血部位，立刻进行止血措施，如结扎血管、修补组织或切除损伤器官或手术探查止血。 （五）留置导尿管 记录每小时尿量，检查尿液，包括pH值、潜血。 （六）止血剂应用 必要时应用强心剂与利尿剂。 （七）大量输血应注意 ①不可能全部应用新鲜血，在绝大多数场合是用库存血，而库存血中血细胞与血浆成分均发生质与量的变化。因此，在运用过程中必须进行血液成分的合理组合才能达到预期目的。②可能会出现各种不良反应。为此，随时检测受血者的血小板计数、血浆中游离血红蛋白、钾、钠、氯、钙、血气分析，心电图等（见后）。 二、产科的大出血疾病 包括妊娠子宫破裂、异位妊娠、流产、胎盘性出血（前置胎盘、胎盘早期剥离）及产后出血等，为产科中极其险恶的疾病，如抢救不及时，往往致母婴双亡。由于妊娠妇女的血容量高于正常人，尤其在妊娠后期，可增加30%，故对出血有较大耐受性。因此孕妇常在大量出血后才出现症状，这在抢救中，估计出血量时应注意此特点。另对胎儿而言，若在产前出血量超过1000ml，病死率增加一倍。故及早诊断、尽快输血、补液及迅速手术为治疗三大原则。 又由于妊娠后，尤其是多次妊娠后，孕妇血清中可有同种异型血型抗体，若输入具有相应抗原的血液时，可能会引起溶血性输血反应，使原发病恶化。因而在输血前尽可能作有关不全抗体的检测，根据其结果选择适用制品。在等待输血时期内，应大量补液。若情况万分紧急，无法再等待时，可输用O型而抗A、抗B凝集素阴性或滴度最弱的血液，并且最好是Rh阴血之全血1000ml。若无此条件时，可用O型浓集红细胞2～4u，再加用适量血浆。 三、上消化道出血 （一）胃及12指肠溃疡出血 当出血量不多时，除应用各种止血措施外，可予平衡液或中分子右旋醣酐。但若出血量多，红细胞压积少于30%，或患者年龄较大，可予全血或浓集红细胞，以使血红蛋白达到100～110g/L为宜。一般经过上述处理后出血停止，血压上升，心率减慢。但若输血总量已达1000ml以上，症状并无改善，或上升之血压在停止输血后又下降时，应考虑手术治疗。 （二）肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血 出血量较大，一般常在1000ml以上。由于本病患者肝功能不良，代谢功能降低，对缺血耐受性较差，常可由于血容量减少，长时间缺氧而导致肝功能进一步恶化而诱发肝性脑病。故应加速输血、补液，纠正休克，同时积极配合止血措施。一般血红蛋白在80g/L以上时，首先补给碳酸氢钠林格液或5%葡萄糖生理盐水，血压不能维持时，应加用中分子右旋醣酐500～1000ml。若患者有水肿或有腹水，应限止钠盐输入，改用干冻血浆或白蛋白液，以纠正低蛋白血症。若当时血红蛋白在80g/L以下，应予输血。 输血应注意①由于肝功能不全及脾功能亢进，凝血机制多有缺陷，如血小板数低下，凝血酶原、第Ⅴ因子、第Ⅶ因子、纤维蛋白原含量降低，因而输新鲜全血最为适宜（以采血后24h内新鲜血为佳）。②若无新鲜全血，可用浓集红细胞加新鲜冰冻血浆。③若病情紧急，一时无新鲜血时，只能用库存血。为防止枸橼酸中毒及低钙血症、出血倾向、血氨剧增诱发肝昏迷，每输1000ml血，应检测一次血钙、血小板计数、凝血酶原及部分凝血酶原时间、血氨含量。根据其结果酌情加用新鲜全血、浓集血小板、钙剂、碳酸氢钠及谷氨酸或精氨酸。④输血用量以达到血红蛋白维持在120～140g/L较好，为的是若在数日内再次出血，再用晶体或胶体液恢复血容量时有较好耐受性。 四、弥散性血管内凝血（DIC） 是一种多种原因引起的临床综合征，也是许多疾病的一个共同的中间过程（处理方法参看第42章）。 五、急性溶血 各种原因引起的红细胞在血管内大量破坏，起病急、病情发展快者常需紧急处理。因其溶血机理不同，处理上也不尽相同。 （一）免疫性溶血性贫血 免疫性溶血性贫血一般为慢性，不需输血，尤其是自身免疫性溶血性贫血（AIHA）。由于体内有自身性抗体存在，不仅破坏自身红细胞，还与外来红细胞发生反应，因而尽量不予输血。但在感染、妊娠或其他因素刺激下，可有急性溶血发作；亦有病人甚至出现再障危象——骨髓抑制、全血细胞减少；有些病人，骨髓未受抑制，仍呈红系统增生图象，但网织红细胞极度低下。这类病人常呈严重贫血，血红蛋白低于20g/L，出血倾向严重，甚至发生贫血性心脏病及心力衰竭，病死率甚高，此时输血治疗成为抢救生命的重要措施。虽然已探明此时输入的红细胞也同样遭到迅速破坏，但其生存期比病人自己的红细胞稍长些。借助外来红细胞这一短暂的生存期力图维持患者基本氧量的需求，在其他治疗（包括排除诱因等）产生作用前，使病人渡过危机，挽回生命。这类病人进行输血前的配血时需考虑两人问题。①要确定病人血清中是否有同种抗体；②自身抗体之特异性。由于温性抗体可与所有红细胞发生反应，从而可以干扰同种异型抗体的检测，从而增加了由于血型不合引起溶血反应的危险。在这种情况下可用自身红细胞吸附法进行配血。 输血时应注意①输血速度要慢，并严密观察患者情况，必要时动态检查病人血浆游离血红蛋白含量，若急剧增加，则应停止输成分血；②对冷性抗体者输血时，应予保温措施；③在血中加氟美松2～5mg，以减少反应；④输血量以达到血红蛋白在60g/L为宜；⑤以输用洗涤红细胞为主，若无条件亦应用浓集红细胞。 （二）阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH） PNH患者红细胞膜上的缺陷使其对血清中的补体溶血作用异常敏感，致使红细胞易于溶破，出现慢性血管内溶血性贫血。在服用某些药物、过劳、妊娠、感染或精神刺激下，亦可有急性溶血发作、导致患者极度贫血，以致危及生命，此时必须予以输血治疗。输血目的是①改善贫血症状，供应需氧量；②抑制异常红细胞增生，从而阻止急性溶血发作。然输用全血易引起严重溶血反应，这种反应并非由于红细胞本身抗原-抗体反应所致，而是全血中的白细胞与血小板发生抗原反应，激活了液相中补体成分。因此只能输用洗涤红细胞、冰冻红细胞。若无条件制备上述红细胞，至少得输用浓集红细胞。 （三）6-磷酸葡萄糖脱氢酶（G-6PD）缺乏所致的急性溶血 如药物性溶血、蚕豆病，在我国并不少见。G-6PD在保持红细胞稳定性和抵抗药物氧化作用中发挥重要作用。当其缺乏或活性下降时，每于服用或接触诱发物（某些药物或蚕豆）后出现急性血管内溶血，其时症状凶险，除立即与诱发物脱离接触、予大剂量肾上腺皮质激素静滴以终止继续溶血外，输血仍为治疗本病主要措施，常可使病情迅速得到改善。输血的指征依病情与血源而定。血红蛋白降至30g/L以上，神志不清楚、脑缺氧征明显时，应立即给予输新鲜全血。输血量为10～20ml/kg体重，连续输用2～3日。输血时加入地塞米松，每100ml血液中加入1～2mg，以便减轻溶血、减少输血反应。在蚕豆病高发地区选择供血员，首先要排除病孩的母亲，除非已作过G-6PD活性检测证明系正常者，因本病系不完全显性性联遗传性疾患。异常基因来源于母亲，她们在临床上有时可无异常表现，若输入母血后，有可能接触患者体内残存的诱发物或其他尚未明确的机制，触发再次溶血，造成严重后果。其次，对每例供血员亦应作G-6PD活性测定。 六、凝血因子缺乏的出血性疾病 临床上较为多见的是血友病甲。这类病人常在手术后、拔牙时出血不止；或系自发性关节出血、软组织血肿形成；少见的有内脏出血，表现为呕血、便血、咯血及尿血等；而最严重的为颅内出血，是血友病致死原因之一。由于本病系因子Ⅷ凝血活性缺乏所致，因此治疗上主要是输入含有Ⅷ因子的制剂，使其血浆中因子Ⅷ达到可以止血的水平。但患者血浆因子Ⅷ的止血浓度与临床出血部位及出血程度等因素有关，因而补充治疗所需的因子Ⅷ的剂量也有所不同。一般而言，损伤部位越广泛、出血程度越严重者，所需因子Ⅷ的剂量也越大（表43-2）。 表43-2 不同出血情况下因子Ⅷ的补充量
也可用下列公式计算：输注的剂量（u）=希望提升的因子Ⅷ水平×体重（kg）×0.5。 一般急剧出血的病人可用血浆冷沉淀物治疗，既方便、价廉而又高效。亦可用因子Ⅷ浓缩液，中纯制品的纯化比为15～20倍，高纯制品的纯化比为130倍。由于其活性高、输注量小，可极大地减少耗血量，常用于大手术及严重出血者。若无上述制品，亦可用新鲜血浆，甚至新鲜全血，但用量较大。 由于Ⅷ因子的半寿期约为8～12h。为了维持止血水平，通常必须每8～12h重复输注1次，但第2次注射量可减少至首剂之1/2。一般只要使Ⅷ因子在血浆中含量达30%以上即可停止输用。 另有报道，10%～20%的甲型血友病人可产生抗因子Ⅷ抗体。因此在出血时用因子Ⅷ治疗无效，可用Ⅸ复合物（内含Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ及Ⅹ）来止血，但其机理尚待研究。 七、烧伤 烧伤患者，尤其是中等面积与大面积烧伤，创面变化会影响到全身。早期变化为烧伤休克，其血容量减少以血浆丧失为主。在最初24h内，毛细血管通透性增高，有大量蛋白质进入组织中，形成组织水肿，其中以烧伤后6h内渗出最快。而毛细血管的完整性受损，不能维持血浆容量，使血浆容量下降、血液浓缩、有效循环血容量不足。虽然严重深度烧伤可有红细胞大量破坏，但不如血浆丢失严重，若补充全血会使红细胞压积明显上升，且烧伤后血浆蛋白发生聚合现象，血浆和全血粘度增加，影响血流，因而不宜输血。但非绝对禁忌，当无足够血浆补充时，亦可少量应用新鲜全血。静脉补液治疗为烧伤抗休克治疗主要措施。补液公式较多，而病人所需要的液体量，因烧伤严重程度及个体差异等因素而异，不能机械地照搬公式，应通过严密观察临床指标，根据病人对治疗反应及时调整，灵活应用。注意，补液治疗应从烧伤时开始计算伤烧后时间。 （一）补液公式 胶体液和电解质溶液补液公式（即胶-晶混合公式）是目前国内、外最常用的补液公式。 1.Brooke公式 伤后第1个24h补液量为胶体液（ml）+乳酸钠林格液（ml）+5%葡萄糖液2000ml（基础水分）。 胶体液（ml）=Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积（%）×体重（kg）×0.5。 乳酸钠林格液（ml）=Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积（%）×体重（kg）×1.5 计算所得总补液量的半数在烧伤第1个8h内补给，第2个和第3个8h各补充其总量的1/4。 伤后第2个24h补液量：除基础水分量不变外，胶体液和乳酸钠林格液按第1个24h实际补充量的半量补给。 2.国内常用的公式 伤后第1个24h补液量（ml）：Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积（%）×体重（kg）×1.5（胶体液和电解质液）+2000～3000ml（基础水分）。 胶体液和电解质液一般按1：2比例分配；如果Ⅱ度烧伤面积超过70%或Ⅲ度烧伤面积超过50%者，可按1：1的比例补给。估算补液总量的半量应在伤后6～8h内补给，伤后第2和第3个8h各补给总量的1/4量。 第2个24h补液量：胶体液和电解质液量按第1个24h实际补液量的半量补充，基础水分不变。 （二）平衡盐溶液公式 1.Parkland公式 为目前应用较广泛公式之一。伤后第1个24h补液量：乳酸钠林格液，4ml×体重（kg）×Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积（%）。伤后第1个8h内补充总估计量的半量，第2和第3个8h各补给总液体量1/4量。由于该溶液含钠离子130mmol/L，相当于每1000ml平衡盐液带入100ml水分，故不需要再补充基础水分。 伤后第2个24h补液量包括血浆0.3～0.5ml×体重（kg）×烧伤面积（%）和（或）白蛋白1g/体重（kg），其余为5%葡萄糖液，不补充电解质溶液。 2.Brooke改良公式 伤后第1个24h补液量：补给乳酸钠林格液3ml×体重（kg）×Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积（%），其他同Parkland公式。 平衡盐溶液补液公式虽然可以恢复血容量和使循环功能稳定，但因大量补充钠离子，易导致钠负荷加重组织水肿。因此，对烧伤面积超过80%的病人和肾脏排泌钠离子功能差的婴幼儿，仍以胶晶混合公式补液为宜。 （三）高张溶液补液公式 高张溶液是指含钠浓度为250或200mmol/L的复方乳酸钠溶液或醋酸钠溶液。 伤后第1个48h补液量（ml）：3（ml）×体重（kg）×Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积（%）。在第1个24h给予总补液量的2/3，第2个24h给其1/3量。在伤后第1个8h给含钠浓度250mmol/L溶液，以后补给含钠浓度200、150mmol/L递减的溶液。 本法有利于减轻心肺负担，适用于吸入性损伤和老年病人。但对婴幼儿和特大面积烧伤病人，应避免使用高张溶液恢复血容量。 待血容量恢复后，若红细胞压积少于30%时，应输用浓集红细胞或新鲜全血，视当时恢复情况而定。所输之血量以达到红细胞压积为35%为宜。
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